Может ли девушка забеременеть при почечной недостаточности. Беременность при хронической почечной недостаточности

Беременных с декомпенсированной стадией ХПН нам не приходилось встречать, поскольку зачатие у таких больных не происходит. Доклиническая (латентная) стадия почечной недостаточности диагностируется не так редко у больных с хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом, с аномалиями развития почек. Беременность при этой стадии почечной недостаточности обычно протекает, как при II степени риска (см. разделы "Гломерулонефрит", "Пиелонефрит"). При компенсированной стадии хронической почечной недостаточности часты и тяжелы осложнения беременности и родов для женщин и плода (III степень риска), поэтому беременность при этой стадии ХПН противопоказана. Кроме того, как уже указывалось, у таких больных после родов ХПН прогрессирует или развивается острая почечная недостаточность. S. How et al. пришли к заключению, что беременность у женщин с умеренно выраженной почечной недостаточностью может ухудшить функцию почек, однако выживаемость плода выше, чем сообщалось ранее.

6.4. Лечение хпн у беременных

Лечение больных с признаками хронической почечной недостаточности в том случае, если они отказались от аборта или прерывания беременности в более поздние сроки, заключается в создании режима, назначении диеты и проведении медикаментозной терапии.

Беременные с ХПН нуждаются в ограничении физической нагрузки, должны преимущественно находиться в стационаре; им следует назначить диету, отвечающую определенным требованиям: ограничение белка наряду с введением достаточного количества аминокислот; высокая калорийность за счет дополнительного введения жиров и углеводов; потребление значительного количества овощей и фруктов, с учетом особенностей водно-электролитных нарушений. Основная черта диеты - ограничение белка. Вне беременности эта рекомендация заключается в постоянном потреблении 50-60 и даже 35 г белка в день. Женщина, сохраняющая беременность, в интересах ребенка не может находиться на такой диете и должна получать до 80-100 г белка в сутки, причем не только за счет растительных белков (картофель, бобовые), но и животных (мясо, творог). Сознательное нарушение важнейшего принципа диеты не способствует ликвидации азотемии, и это, в частности, ухудшает прогноз течения заболевания почек после родов.

Жиры и углеводы не ограничиваются. В связи с характерными для ХПН нарушениями липидного обмена, приводящими к раннему атеросклерозу с высоким риском развития ишемической болезни сердца и сосудисто-мозговой патологии, полезно обогащение малобелковой диеты полиненасыщенными жирными кислотами (растительное масло, морепродукты, рыбий жир). Калорийность не должна быть ниже 2100-2200 ккал/сут., что достигается увеличением содержания углеводов и жиров . Овощи и фрукты, соки, хлеб, каши больные могут употреблять в зависимости от аппетита. Соль больные должны получать не более 5 г. При тенденции к ацидозу и гипернатриемии (в отсутствие гиперкалиемии) целесообразно увеличить в диете количество калийсодержащих продуктов (абрикосов, грецких орехов, фруктовых соков). При сохранной выделительной функции почек полезно увеличить количество употребляемой жидкости до 2 л за счет компотов, соков, минеральных вод.

Медикаментозное лечение должно проводиться под обязательным контролем электролитов крови. Для ощелачивания плазмы и возмещения потерь натрия следует вводить 5% раствор натрия гидрокарбоната (300-500 мл), 5-20% раствор глюкозы (300-500 мл); при упорной рвоте -3% раствор натрия хлорида (200-300 мл) или изотонический раствор натрия хлорида. При гипокальциемии применяют 10% раствор кальция глюконата (50 мл/сут внутримышечно). Назначение глюкозы и инсулина показано при гиперкалиемии и выраженном нарушении функций печени.

Могут применяться леспенефрил по 10 мл 2 раза в день внутривенно или по 10 мл 3 раза в день внутрь, неокомпенсан (100 мл внутривенно), гемодез (400 мл внутривенно). Анаболические гормоны беременным противопоказаны. Для стимуляции диуреза вводят 10-20% раствор глюкозы с инсулином и маннитол по 500 мл внутривенно капельно или фуросемид.

Промывание желудка и кишечника 2% раствором натрия гидрокарбоната производится при тошноте, рвоте с целью удаления азотистых шлаков из пищеварительного тракта. Эта процедура производится натощак, можно ее делать повторно 2-4 раза перед едой. Неплохо помогают микроклизмы со слабым раствором натрия гидрокарбоната, гипертоническим раствором натрия хлорида.

Помимо указанной медикаментозной терапии, продолжают лечение артериальной гипертензии. Стремиться к снижению давления до нормальных цифр не нужно, так как в этом случае падает почечный кровоток и ухудшается деятельность почек. Достаточно поддерживать давление на уровне 150/100 мм рт.ст. Такое давление незначительно ухудшает функцию почек, но может сказаться на маточно-плацентарном кровообращении и развитии плода.

Стремление улучшить маточно-плацентарный кровоток путем нормализации артериального давления может привести к прогрессированию уремии. Для лечения артериальной гипертензии у больных ХПН наиболее подходящими средствами являются допегит и клофелин, хорошо сочетающиеся с салуретиками. Доза допегита в связи с замедленным его выведением должна быть уменьшена в 1,5-2 раза. Более сильным гипотензивным действием и благоприятным влиянием на почечный кровоток характеризуются периферические артериолодилататоры (миноксидил, гидралазин), комбинируемые с салуретиками и малыми дозами бета-блокаторов. Антагонисты кальция, не вызывающие задержки натрия и воды, снижения почечного кровотока, не активируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и поэтому могут использоваться при ХПН . Введение магния сульфата противопоказано во избежание увеличения гипермагниемии, свойственной ХПН.

Сердечные гликозиды назначают с осторожностью, уменьшают до 50-70% от терапевтической дозы, так как время их выведения из организма

замедлено, и они могут вызвать гликозидную интоксикацию. При выраженной гипокалиемии сердечные гликозиды противопоказаны.

Для борьбы с анемией применяют препараты железа и кобальта (лучше парентерально). При резком снижении содержания гемоглобина показаны переливания эритроцитарной массы или свежецитратной крови. Не следует стремиться к повышению содержания гемоглобина, превышающему 90 г/л. Частые переливания крови способствуют угнетению кроветворения, поэтому их следует делать 1 раз в неделю на фоне применения препаратов кальция и десенсибилизирующих средств (дипразин, супрастин и др.).

Из гемостатических средств при больших кровотечениях, кроме препаратов кальция и витамина К, используется ингибитор фибринолиза –

ε-аминокапроновая кислота (внутривенно капельно 300 мл 10% раствора или перорально по 2 г 4-6 раз в день).

Антикоагулянты противопоказаны даже в начальных стадиях ХПН.

Антибактериальные препараты можно применять в обычных или сниженных дозах. Пенициллин, оксациллин, эритромицин используют в полной дозе; ампициллин - в половинной; канамицин, мономицин, колимицин, полимиксин противопоказаны из-за их нефротоксичности. К гентамицину и цефалоспоринам прибегают лишь в крайних случаях, снижая дозу на 50-70% от обычной. При угрозе гиперкалиемии, в частности при олигоанурии, не следует вводить кристаллический пенициллин из-за высокого содержания в нем калия.

Консервативная терапия эффективна при умеренно выраженной почечной недостаточности. В более тяжелых случаях приходится применять лечение гемодиализом. Гемодиализ при хронической почечной недостаточности показан в терминальной стадии, когда развиваются угрожающая гиперкалиемия (больше 7 ммоль/л), ацидоз (рН меньше 7,28), азотистые шлаки в крови очень высоки (мочевина - 50 ммоль/л, креатинин - 1400 мкмоль/л). У беременных хроническая почечная недостаточность столь значительно выражена не бывает, поэтому гемодиализ используется только при острой почечной недостаточности. Не используется у беременных с хронической почечной недостаточностью и метод энтеросорбции.

Женщинам с начальными стадиями хронической почечной недостаточности следует предохраняться от беременности, используя внутриматочные контрацептивы. Внутриматочные противозачаточные средства у женщин, больных хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом, не вызывают обострения заболевания, инфекционных процессов в гениталиях и геморрагических осложнений.

Почка - парный орган в выделительной системе, в первую очередь, участвует в фильтрации вредных веществ в моче. Почечная недостаточность при беременности может развиться из-за увеличения в размере женских репродуктивных органов. Увеличенные органы могут передавить мочеточники, почечные ткани или артерии, что нарушает функционирование почек, но это не единственные причины развития болезни. При отказе почек наблюдаются нарушения в фильтрации и выведения мочи, с последующей интоксикацией организма. Почечная недостаточность во время беременности требует немедленного медицинского вмешательства.

Беременность и хроническая почечная недостаточность

Беременность при хронической почечной недостаточности протекает довольно тяжело. Наблюдается частота родовых осложнений в сравнении с показателем у женщин, не имеющих заболевание. Осложнения могут вызвать преждевременные роды. Возникает потребность в кесаревом сечении, проведении интенсивной терапии новорожденным. Однако благодаря развитию медицины, у 9-ти беременных из 10 появилась возможность нормально выносить и родить ребенка. Обследования проводились у женщин с умеренным показателем патологии.

При тяжелой форме заболевания беременность и роды имеют меньше шанса на благополучный исход. Если беременность при почечной недостаточности сопровождается повышенным давлением в полых органах, сосудах или полостях организма увеличивается риск выкидыша, рождение мертвого ребенка, гибели плода внутри утробы, преждевременных родов, большой кровопотери во время родов, нарушенное развитие у новорожденного.

Острая почечная недостаточность, причины ее развития

Все причины, приводящие к нарушению работы почек, можно разделить на почечные и внепочечные.

При острой почечной недостаточности наблюдается увеличенное количество в организме мочевины, мочевой кислоты. Эти химические компоненты разрушают организм и несут угрозу для жизни мамы и ребенка. Развитие острой почечной недостаточности чаще происходи в первом или последнем триместре. Основные причины развития болезни связаны c другими нарушениями в организме.

• аборт в нестерильных условиях;
• послеродовое кровотечение;
• рак шейки матки;
• рак матки;
• рак яичников;
• прерывание беременности на поздних строках;
• отравление в период беременности лекарственными препаратами;
• токсикоз в период беременности;
• пиелонефрит до беременности;
• переливание крови с другим резус-фактором;
• травма;
• сильное увеличение массы тела;
• цистит;
• камни в почках;
• молочница;
• длительное пребывание мертвого плода в матке.

Формы острой почечной недостаточности

Течение болезни зависит от формы почечной недостаточности.

Различают следующие разновидности ОПН:

• преренальная форма;
• ренальная форма;
• постренальная форма.

Преренальная форма возникает из-за нарушения кровообращения в почках. Если больному окажут помощь в течение 2-х часов, быстро возобновляется и полное функционирование почек. Ренальная форма развивается из-за повреждения клеток органа и их дисфункции. Повреждения могут спровоцировать операции, антибиотики, отравление тяжелыми металлами. Своевременное оказание помощи может частично или полностью обратить дальнейшее разрушение клеток почек. Постренальная форма развивается из-за болезней, которые блокируют мочевыводящие протоки, например, камни. Заболевание вызывает боли в пояснице, возможно развитие инфекций или переход в преренальную или ренальную форму заболеваний.

Симптомы заболевания при хронической и острой почечной недостаточности

Перечень опасных симптомов:

• полная остановка выделения мочи;
• уменьшение суточного выделения количества мочи;
• тянущая боль в пояснице и области почек;
• моча темно-кофейного цвета;
• моча с кровяными пигментами;
• увеличенное количество белка в моче;
• рвота;
• шоковое состояние;
• повышение температуры тела;
• повышение артериального давления;
• высокая концентрация в крови калия и азота;
• слабость в мышцах;
• нарушение ритмов сердца;
• бледность кожи и возможна желтизна слизистых;
• повышенная жажда и сухость во рту;
• сильный запах мочи;
• повышенная кислотность крови и мочи.

При острой почечной недостаточности беременная женщина должна наблюдаться у врача-гинеколога.

При вышеописанных симптомах следует немедленно обратиться к гинекологу. Тяжелая форма почечной недостаточности может привести к летальному исходу как матери, так и ребенка. При своевременном лечении функция почек может быть полностью восстановлена, а беременность сохранена. Если не обратиться вовремя к специалисту появляются новые симптомы, такие как кал с кровью, онемение конечностей, судороги.

Течение заболевания и возможные осложнения

Даже здоровое протекание беременности увеличивает нагрузку на все органы и системы, включая почки. При беременности с почечной недостаточностью происходит перенапряжение всей выделительной системы, и других органов из-за интоксикации организма токсичными продуктами которые небыли отфильтрованы почками. Возможны осложнения:

• образования тромбов в капиллярах почек;
• хроническое артериальное давление;
• отеки из-за поражения почек;
• развитие малокровия;
• внутриутробное кислородное голодание;
• хроническая почечная недостаточность;
• почечная кома;
• сепсис;
• смерть, если болезнь не подлежала лечению;
• инфекционные заболевания в мочеполовой системе.

Диагностика заболевания

По данным клинических и биохимических анализов крови и мочи врач ставит диагноз.

Для постановления диагноза больному необходимо сдать общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови и микробиологическое исследование мочи. Дополнительно потребуется пройти ультразвуковое исследование мочевого пузыря. Для полного обследования рекомендовано пройти магнитно-резонансную томографию.

Объем работы, выполняемой почками, поистине колоссален. Чтобы не быть голословным, приведу лишь несколько цифр. Кровеносная система человека содержит около 5,5 л крови. При этом через почки взрослого человека ежесуточно проходит около 1700 л крови (примерно четвертая часть крови, проходящей через сердце)! Получается, что каждая капля крови проходит через почки почти 500 раз за сутки, причем всякий раз ее состав контролируется и изменяется. Ежесуточно в почках образуется 1-1,5 л мочи. Моча примерно на 96% состоит из воды; остальные 4% – это разные (в большинстве своем токсичные) соли и продукты обмена. Здоровые почки – главный щит организма против токсинов.

Однако “очистительными” функциями миссия этого органа отнюдь не ограничивается. Перечислять здесь все функции почек нет ни возможности, ни необходимости. Скажем только, что почки активно участвуют в регуляции кровяного давления, вырабатывая особое вещество – ренин, которое, попадая в кровь, запускает цепь реакций, в конечном итоге повышающих артериальное давление.

Во время беременности задача почек многократно усложняется. Почему? Все просто: к нагрузке, так сказать, “штатной” прибавляется необходимость переработки и вывода из материнского организма продуктов жизнедеятельности плода, поступающих в кровь матери через плаценту.

В связи с громадным ростом нагрузки на почки беременность сама по себе серьезно увеличивает риск развития заболеваний этого органа. И конечно, эта опасность увеличивается во много раз, если еще до зачатия у женщины имелись какие-либо нарушения работы мочевыводящих органов. Поэтому перед тем, как запланировать ребенка, очень важно с помощью врача оценить состояние почек. Существуют заболевания почек, при которых рождение ребенка возможно при соответствующем лечении и ведении беременности. Однако встречаются, к сожалению, и столь серьезные изменения функции почек, что беременность становится для них непосильной нагрузкой. Невозможность выносить и родить здорового ребенка – один из самых страшных медицинских “приговоров” для большинства женщин. Однако последствия беременности при некоторых (не всех!) болезнях почек столь грозны, что по зрелом размышлении любая женщина поймет: медицинские противопоказания – не каприз врачей и не перестраховка. Знание, даже горькое, всегда лучше неведения. Пережив первый шок, семья может коренным образом перестроить свою жизнь. Многие супруги решаются на усыновление – и, если решение было принято с полным сознанием ответственности этого шага, сполна обретают радость материнства и отцовства, а на земле одним несчастным ребенком становится меньше…

Сегодня медицина располагает средствами лечения многих заболеваний почек у беременных. В основе лечения – антибактериальная терапия, индивидуально назначаемая врачом. Именно врач должен решить, что в каждом отдельном случае может помочь женщине и не навредить ребенку.

Одно из самых распространенных заболеваний почек – пиелонефрит 1 . Беременность при пиелонефрите, как правило, может быть сохранена . Однако хочу предостеречь тех, у кого пиелонефрит сопровождается (артериальной гипертензией, или гипертонией) или почечной недостаточностью (уремией). Им, к сожалению, беременность противопоказана 2 .

Лечение острого пиелонефрита обязательно : инфицирование для плода значительно опаснее, чем лекарства. Больным – особенно в период обострения болезни – нужно побольше пить (воду, морсы, соки, молоко, чай, компоты – не менее двух литров жидкости в сутки). Жидкость способствует выведению из организма микробов, гнойных выделений и солей.

Если лекарственная терапия гнойного пиелонефрита оказывается неэффективной, применяется хирургическое лечение. Беременность при этом стараются сохранить. Важно знать, что прерывание беременности не ликвидирует воспалительный процесс в почке и не может заменить операцию.

Самые опасные осложнения вызывает гломерулонефрит 3 ,хотя им болеют значительно реже, чем пиелонефритом. Острый гломерулонефрит , так же как и обострение хронического , считается противопоказанием для беременности из-за того, что в этих случаях требуется длительное лечение с применением препаратов, пагубно влияющих на плод. Хронический гломерулонефрит может протекать в разных формах. Самые тяжелые и опасные для жизни женщины и плода осложнения возникают при тех формах болезни, которые сопровождаются повышенным артериальным давлением , и при любой форме, приведшей к уремии (т.е. к самоотравлению организма, обусловленному почечной недостаточностью). В этих случаях беременность безоговорочно противопоказана , ее следует прервать на любом сроке, поскольку она чревата самыми трагическими последствиями.

Вместе с тем, клинические наблюдения показывают, что грозные осложнения возникают не у всех больных гломерулонефритом.

При так называемой нефротической форме гломерулонефрита , например, беременность и роды возможны , если есть условия для длительного лечения и наблюдения больной в стационаре. Следует, однако, заранее готовить себя к тому, что беременность может протекать тяжело, а у ребенка возможна гипотрофия (дефицит веса при нормальном росте).

Допустима беременность и при латентной (т.е. скрытой) форме хронического гломерулонефрита . Отеков, повышенного артериального давления у таких больных обычно не наблюдается. Отмечаются только изменения в моче. И хотя осложнения при беременности встречаются все-таки чаще, чем у здоровых женщин, однако в большинстве случаев беременность заканчивается благополучно и для матери, и для плода. 65% случаев гломерулонефрита у беременных женщин приходится на латентную форму.

Для больных гломерулонефритом важно соблюдение диеты. Она различна при разных формах этой болезни. И только при латентной форме диета ничем не отличается от той, которую рекомендуют здоровым беременным.

Мочекаменная болезнь , как правило, у беременных не возникает, однако возможно обострение скрыто протекающего заболевания. Сама мочекаменная болезнь не оказывает существенного влияния на течение беременности и развитие плода, но, к сожалению, приблизительно у трети больных она осложняется пиелонефритом, поэтому беременным с мочекаменной болезнью необходим очень пристальный врачебный контроль. Мочекаменная болезнь – не причина для прерывания беременности. Пациенткам назначают диету в зависимости от индивидуального типа нарушения минерального обмена. Если возникла почечная колика, обязательно нужно вызвать “Скорую помощь”. До приезда врача выпейте 1-2 таблетки папаверина, но-шпы, или баралгина. (Промедол, морфин не рекомендуются из-за отрицательного влияния на плод.) Противопоказаны горячая ванна или грелки на область почек: они могут вызвать выкидыш. От хирургического лечения мочекаменной болезни по возможности воздерживаются, прибегая к нему только по экстренным показаниям 4 . При вынужденном хирургическом вмешательстве врачи стараются сохранить беременность.

У некоторых женщин обнаруживаются врожденные нарушения строения мочевыводящих органов 5 .Аномалии развития мочевых путей могут спровоцировать во время беременности появление пиелонефрита, повышенного артериального давления, ухудшить функцию почек. Поэтому вопрос о том, рожать или не рожать, решается после тщательного обследования женщины . Обследование позволяет также заранее выявить факторы риска: инфекцию, повышенное артериальное давление, снижение функции почек. Многим женщинам с аномалиями строения почек и мочевыводящих путей приходится делать кесарево сечение 6 . Хирургическую коррекцию аномалии развития органов мочевыделения у беременных обычно не производят, ограничиваясь симптоматической лекарственной терапией.

Гидронефроз (водянка почек) может быть врожденным или приобретенным в результате нарушения оттока мочи из почки, когда мочеточник сдавлен камнем, опухолью, имеет перегиб. Во время беременности нарушение оттока мочи нередко усиливается и гидронефроз прогрессирует. На этом фоне практически у всех беременных развивается пиелонефрит. Возможна хроническая почечная недостаточность 7 . В таких случаях беременность противопоказана . Об этом врач обязательно предупреждает пациентку.

Отсутствие одной почки может быть врожденным (аплазия) и следствием хирургического удаления почки (нефрэктомии).

При врожденном отсутствии одной почки акушерский прогноз хуже, чем в случаях, когда вторая почка удалена хирургическим путем. Ведь единственная почка может быть инфицированной или функционально неполноценной даже в случае, если до беременности никаких отклонений не наблюдалось. Поэтому женщин с аплазией почки обследуют так же тщательно, как при других аномалиях развития органов мочевыделения.

Оставшаяся в результате хирургического удаления почка может полностью компенсировать функцию утраченного органа. Но на это уходит 1,5-2 года после операции. Беременность, наступившая раньше этого срока, может закончиться выкидышем.

Если после хирургической операции по удалению почки оставшаяся почка здорова, то беременность обычно протекает благополучно. В тех случаях, когда единственная почка инфицирована, прогноз значительно хуже. Если необходимость удаления почки была обусловлена опухолью, беременность допустима лишь в тех случаях, когда после операции прошло более 5 лет – и не было рецидива опухоли.

Сужение почечной артерии вызывает стабильно высокое артериальное давление – так называемую реноваскулярную гипертензию . Беременность при этом заболевании сопряжена с серьезной опасностью для плода. Стать матерью такая женщина может только если за год и более до беременности ей была удалена больная почка .

Итак, все женщины с одной почкой должны пройти тщательное медицинское обследование, прежде чем будет решен вопрос о допустимости у них беременности 8 .

Женщинам, страдающим болезнями почек, при которых беременность противопоказана, необходимо обязательно предохраняться. Для этого следует использовать механические средства защиты (презерватив, диафрагма), внутриматочные спирали, но не гормональные противозачаточные таблетки. Гормональные контрацептивы влияют на процесс свертывания крови, поддерживают воспаление в ткани почки, способствуют повышению артериального давления и тем самым усугубляют течение болезни.

Может показаться, что все эти невеселые вещи были сказаны в целях устрашения беременных и планирующих беременность женщин. Отнюдь нет. Моя главная цель – довести до их сознания бесспорную, но не для всех очевидную истину: почки – это очень серьезно . Меру ответственности женщины, планирующей родить ребенка, как говорится, “трудно переоценить”, поэтому:

Даже если вы никогда не страдали нефрологическими заболеваниями или болели когда-то давно и уверены, что болезнь бесследно прошла, планируя беременность или узнав о ней, обязательно обследуйте почки . (Чаще всего достаточно анализа мочи; впрочем, врач даст вам все необходимые указания.)

Если с почками у вас не все в порядке, однако врачи считают, что беременность возможна, – будьте очень внимательны, неукоснительно соблюдайте все предписания специалистов : от этого зависит жизнь и здоровье вашего будущего малыша, да и ваши жизнь и здоровье – тоже.

Если врачи категорически заявляют, что беременность невозможна, – они наверняка имеют к тому самые веские основания. Не рискуйте ни собой, ни будущим ребенком – направьте все силы на то, чтобы построить свою жизнь исходя из невозможности выносить и родить ребенка. (Помните: это вовсе не означает, что вы не можете вырастить и воспитать ребенка!)

1 Пиелонефрит – воспаление почки и почечной лоханки. При неблагоприятных условиях и отсутствии врачебного наблюдения пиелонефрит может стать причиной выкидыша, преждевременных родов, гипоксии (нехватки кислорода) и гипотрофии (отставания массы тела от роста) плода, его гибели во время беременности и в родах. Дело в том, что увеличивающаяся во время беременности матка сдавливает мочевые пути, затрудняя отток жидкости из почечных лоханок. Меняется естественное направление движения мочи, происходит ее забрасывание из нижележащих отделов мочевого тракта в вышележащие (так называемые рефлюксы). Все это способствует обострению заболевания и даже может вызвать пиелонефрит у ранее не болевшей женщины.

2 В связи с нарушением функции почек при почечной недостаточности в организме накапливаются токсичные продукты обмена, смертельно опасные как для матери, так и для плода.

3 Гломерулонефрит – воспалительное заболевание так называемого “клубочкового аппарата” почек, вызываемое одним из видов патогенных (т.е. болезнетворных) бактерий-стрептококков.

4 Когда прекращается выделение мочи, начинается сепсис (заражение крови) как результат пиелонефрита или часто повторяются приступы почечной колики.

5 Чаще всего это удвоение почек, лоханок и мочеточников, нередко – поликистоз почек, их опущение или сращение.

6 Необходимость в кесаревом сечении возникает при опущении почки в область таза, при сращениях почек (“подковообразная почка”), после пластической операции по восстановлению отсутствующей стенки мочевого пузыря, при отслойке плаценты из-за высокого артериального давления, гипоксии плода и в некоторых других случаях.

Почечная недостаточность во время беременности или в послеродовом периоде может быть связана с ухудшением функций почек на фоне предшествующих или индуцированных беременностью заболеваний почек.

Выделяют преренальные, ренальные и постренальные причины почечной недостаточности при беременности.

• К преренальным относят дегидратацию или кровопотерю в результате акушерского кровотечения, которое легко диагностируются.
• Почечные причины обычно предполагают у пациенток с заболеваниями почек в анамнезе, а также при гиперкоагуляции(например, на фоне тромботической тромбоцитопенической пурпуры или гемолитико-уремического синдрома). Длительная гипотензия может вызывать развитие острого кортикального или канальцевого некроза.
• Постренальные причины обнаруживают реже, но их следует предполагать при обструктивных процессах в мочевыводящих путях, при мочекаменной болезни в анамнезе.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования при почечной недостаточности при беременности направлены на оценку функций почек, сердечно-сосудистой системы и проходимости мочевыводящих путей.

Почечные пробы. К почечным пробам относят контроль суточного диуреза, определение соотношения мочевины и креатинина в крови, фракционной экскреции натрия и осмоляльности мочи. Олигурией считают объем диуреза менее 25 мл/ч, тогда как анурией — полное прекращение мочевыделения. Часто уменьшение диуреза сигнализирует о приближающемся тяжелом нарушении функций поче. Во время беременности соотношение мочевины и креатинина в крови и концентрация креатинина снижаются, но их соотношение остается в пределах 20:1. Его повышение свидетельствует о тубулярной гипоперфузии (преренальной почечной недостаточности).

Осмоляльность мочи более 500 мОсм/л или соотношение осмоляльности мочи и плазмы более 1,5:1 также указывает на гипоперфузию почек. Относительная плотность мочи не имеет большого значения, особенно при обнаружении в ней белка или гемолизированной крови.

Исследование функций сердечно-сосудистой системы. Острая и дегидратация обычно сопровождаются ортостатической гипотензией, тахикардией, снижением тургора кожи и уменьшением потоотделения. У женщин с гипертензией или в родах эти признаки часто остаются нераспознанными. По показаниям устанавливают катетер Свана-Ганца, позволяющий контролировать давление наполнения правого и левого желудочка, сердечный выброс и давление заклинивания в капиллярах легочной артерии. Это помогает дифференцировать такие состояния, как застойная сердечная недостаточность, тампонада сердца и уменьшение объема циркулирующей крови, каждое из которых может стать причиной острой почечной недостаточности.

Исследование мочевыводящих путей. Для диагностики обструкции обычно достаточно катетеризации мочевого пузыря катетером Фолея и почек. Иногда требуется однократное проведение внутривенной пиелографии. Важно дифференцировать физиологический гидронефроз беременных от истинной обструкции.

Лечение

Преренальные причины . Для устранения олигурии добиваются нормализации внутрисосудистого объема, сердечного выброса и артериального давления. Особое внимание следует уделять коррекции электролитных нарушений при введении больших объемов кристаллоидов.

Ренальные причины . Возможно развитие острого тубулярного и/или кортикального некроза. Поскольку кортикальный некроз обычно необратим, лечение направлено на предупреждение дальнейшего поражения почек.Назначение диуретиков для увеличения диуреза способствует уменьшению длительности и тяжести острого тубулярного некроза и увеличению выживаемости женщин. Сразу вводят фуросемид, который затем повторно вводят каждые 4-6 ч в течение 48 ч (при условии полноценного мочевыделения). При отсутствии эффекта от диуретической терапии диагностируют олигурию (менее 500 мл/сут) и начинают инфузионную терапию. Употребление жидкости должно превышать диурез и неощутимые потери жидкости. Оценку функций почек проводят ежедневно. В течение первых нескольких дней после эпизода ишемии почек их функции ухудшаются, но в последующие 7-10 дней в большинстве случаев острого тубулярного некроза они значительно улучшаются. Если ухудшение развивается быстро и признаков улучшения нет, рекомендуют гемодиализ.

При сочетании острой почечной недостаточности с олигурией диуретическая фаза совпадает с восстановительным периодом. Диурез может превышать 10 л/сут, и если при этом не корректировать должным образом потери электролитов, то пациентка погибнет. Примерно в 50% случаев острой почечной недостаточности, развившейся до родов или в послеродовом периоде, функции почек практически полностью восстанавливаются без гемодиализа в течение первого года.

Постренальные причины . Часто нарушения удается устранить такими простыми приемами, как поворот женщины на левый бок, смещение беременной матки в сторону от мочеточников, а также введение катетера Фолея для устранения обструкции уретры. При обструкции мочеточников или почечной лоханки (например, камнями) выполняют оперативное вмешательство, направленное на восстановление оттока мочи.

Хроническая почечная недостаточность и беременность

Исход беременности, осложненной хроническими заболеваниями почек, менее благоприятный. Лучший прогноз отмечают при незначительном нарушении функций почек. Риск неблагоприятного исхода для плода и функций почек возрастает по мере увеличения тяжести почечной недостаточности. Увеличение концентрации креатинина более 150-200 ммоль/л (особенно в сочетании с гипертензией или невротическим синдромом) ухудшает прогноз при почечной недостаточности при беременности для матери и плода. Лечение почечной недостаточности при беременности включает регулярный мониторинг функций почек, включая определение клиренса креатинина, содержания белка в суточной моче и скрининг на бессимптомную бактериурию. Для предотвращения дальнейшего поражения почек диастолическое давление следует поддерживать на уровне 90 мм рт.ст. или ниже. Присоединение преэклампсии на фоне имеющихся у пациентки гипертензии и диагностировать достаточно сложно. Наблюдение за плодом проводят для оценки его развития и состояния.

Беременность после трансплантации почки

После трансплантации почки женщина может планировать беременность только после тщательной оценки риска для нее, плода и новорожденного. У пациенток с пересаженной почкой часто возникают гипертензия (до 70%) и преэклампсия. Примерно в 14% случаев значительно ухудшается функционирование трансплантата или он отторгается. Осложнения для плода включают глюкокортикоид-индуцированную надпочечниковую и печеночную недостаточность, недоношенность и . Более того, ребенок может унаследовать первичное заболевание почек у матери или других членов семьи. Мать и новорожденный имеют высокий риск возникновения инфекционных осложнений, что связано с иммуносупрессивной терапией.

Наиболее подходящее время для беременности — 1-2 года после трансплантации, при условии стабильного функционирования почек (при концентрации креатинина в крови менее 150 ммоль/л, протеинурии менее 500 мг/сут), отсутствии тяжелой гипертензии и приема низких доз преднизона и постоянных доз азатиоприна и циклоспорина. Эти препараты не оказывают выраженного тератогенного эффекта, но их отдаленное влияние на рост, иммунную систему и психическое развитие ребенка неизвестно. Циклоспорин может оказывать побочное действие на организм матери в виде повышения артериального давления, ухудшения функций почек, гипергликемии, гиперурикемии и реже гемолитико-уремического синдрома.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Острая почечная недостаточность (ОПН) является угрожающим жизни осложнением беременности. На долю беременных приходится 15-20% всех случаев ОПН, которая, как правило, осложняет вторую половину беременности или послеродовый период. Острую почечную недостаточность определяют как резкое падение функции почек, сопровождающееся в 80% случаев олигурией. Предложенные критерии для ОПН включают повышение креатинина сыворотки крови по крайней мере на 40 мкмоль/л в сутки. Абсолютным критерием является олигурия - снижение диуреза менее 400 мл/сут.

Причины острой почечной недостаточности при беременности

В 60-е годы XX в. частота ОПН составляла 0,5 на 1000 беременностей, в настоящее время в большинстве стран Европы и США не превышает 1 на 20 000 родов и составляет менее 10% от всех случаев острой почечной недостаточности, хотя в странах Азии эта доля остается высокой - от 15 до 20%. Изменилась и частота летальных исходов от ОПН среди беременных; смертность, достигавшая ранее 56%, снизилась до 10%. Согласно Всемирной организации здравоохранения, основной причиной острой почечной недостаточности (до 40%) в развивающихся странах остается септический аборт (бактериемический и гемолитический шок). Более половины случаев ОПН беременных, кроме септического аборта, связаны с развитием тяжелых форм гестоза (преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром), профузными акушерскими кровотечениями (преждевременная отслойка плаценты, гипотоническое маточное кровотечение). В 3-5% случаев ОПН обусловлена гестационным пиелонефритом, в 15- 20% - внутриутробной смертью плода, эмболией околоплодными водами и другими причинами. В 10-15% случаев острая почечная недостаточность наблюдается у женщин в раннем послеродовом периоде (гемолитикоуремический синдром, сепсис, трансфузионные осложнения).

Патогенез

Редкой причиной острой почечной недостаточности, вызванной воспалением почечной ткани при остром пиелонефрите беременных, являются и осложняющие пиелонефрит бактериемический шок, апостематозный нефрит. Бактериемический шок обусловлен назначением антибактериальной терапии при пиелонефрите без предшествующего восстановления пассажа мочи; как правило, вызван грамотрицательной флорой. Острая почечная недостаточность быстро нарастает на фоне коллапса, гипотермии, прекоматозного состояния, нередко присоединяется ДВС-синдром. При этом сосудистый коллапс усугубляется острой надпочечниковой недостаточностью (за счет кровоизлияния в надпочечники), что может привести к острому канальцевому некрозу. В диагностике бактериемического шока важное значение имеет установление окклюзии мочевых путей (конкремент, некротизированный сосочек и т. д.). В этом случае лечение начинают с восстановления оттока мочи с помощью катетера или нефростомы, после чего переходят на антибактериальную терапию. Дополнительным фактором, способствующим ухудшение функции почек, является лекарственная нефротоксичность препаратов.

Для нефропатии беременных более характерна преренальная форма и канальцевый некроз.

Преренальная форма

При преренальной (гиповолемической) острой почечной недостаточности изменения в анализах мочи часто отсутствуют, может быть повышенное число гиалиновых и зернистых цилиндров; характерна олигурия со снижением натрийуреза (концентрация натрия в моче менее 10 ммоль/л), увеличение осмолярности мочи, отношение креатинина мочи к креатинину плазмы свыше 10. Азотовыделительная функция почек относительно сохранена. Восстановлению почечных функций способствует быстрое восполнение объема крови.

Ренальная форма

Острый канальцевый некроз проявляется резкой олигурией и мочевым синдромом (безболевая микрогематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия). Относительная плотность мочи и концентрация в ней креатинина резко снижены, экскреция натрия увеличена. Быстро присоединяется азотемия. При УЗИ размеры почек не уменьшены. Канальцевый некроз чаще полностью или частично обратим.

Постренальная форма

Частота обструкции мочевого тракта, приводящая к острой почечной недостаточности у беременных, страдающих двусторонним нефролитиазом или камнями единственной почки, практически не отличается от таковой у небеременных женщин. Клиническая картина характеризуется болями в поясничной области и/или макрогематурией, нередко с признаками мочевой инфекции. Предпочтительным диагностическим методом является УЗИ почек, при котором выявляют дилатацию, нередко и камни. Для устранения обструкции используют мочеточниковые стенты, чрескожную нефростомию. К крайне редким причинам ОПН беременных относят сдавление мочеточников увеличенной маткой, что наблюдается при беременности двойней, многоводии.

Описаны случаи острой мочекислой блокады канальцев почек как причин ОПН у беременных (в этих случаях уровень мочевой кислоты в сыворотке крови превышал 700 мкмоль/л). Гидратация, ощелачивание и форсированный диурез с маннитолом способствуют восстановлению почечных функций .

Острая почечная недостаточность у беременных женщин обусловлена заболеваниями, не связанными с беременностью, среди них отмечают острый гломерулонефрит, ХГН, интерстициальный нефрит, волчаночный нефрит, васкулиты, возникновение и обострение которых нередко наблюдается у беременных. В этих ситуациях иногда используют биопсию почек для уточнения диагноза и выбора терапевтической тактики лечения.

Лечение острой почечной недостаточности при беременности

1. Прежде всего необходимо исключить наличие скрытого маточного кровотечения, являющегося триггерным или провоцирующим фактором ОПН, устранить гемодинамические нарушения с учетом патофизиологических механизмов, выявить причину и решить вопрос о показаниях к немедленному родоразрешению.
2. При достаточном гестационном сроке (свыше 30-34 нед) рекомендуется быстрое родоразрешение, позволяющее исключить замедление роста или внутриутробную смерть плода и улучшающее дальнейший прогноз для матери.
3. При развитии преэклампсии, HELLP-синдрома вне зависимости от гестационного возраста плода единственным средством, предотвращающим прогрессирование заболевания, приводящего к смерти матери, является родоразрешение. В ситуациях, не угрожающих жизни матери, возможно продолжение беременности .
4. При преренальной острой почечной недостаточности у беременной женщины необходимо прежде всего ликвидировать гиповолемию - восстановить внутрисосудистый объем жидкости путем вливания изотонического раствора хлорида натрия, плазмы, крупномолекулярных декстранов, альбумина; устранить водно-электролитные нарушения, гипопротеинемию. Не использовать препараты, которые могут поддерживать гиповолемию (диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты).
5. При остром канальцевом некрозе беременных лечение направлено на борьбу с ишемией (восстановление кровоснабжения почек), поддержание баланса жидкости и электролитов, ликвидацию инфекции. При отсутствии эффекта допустимо проведение гемодиализа, перитонеального диализа. Рекомендуется осуществлять такой режим диализа, при котором уровень мочевины крови не превышает 20 ммоль/л и не нарушается маточно-плацентарное кровообращение.
6. На ранней стадии кортикального некроза используют терапию, включающую антикоагулянты (гепарин, антитромбин III), антиагреганты (курантил), обменные переливания нативной или свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта применяют гемодиализ.
7. При развитии обструктивной ОПН необходимы восстановление пассажа мочи, по показаниям - массивная антибактериальная, детоксикационная терапия (гестационном пиелонефрите), борьба с сосудистой недостаточностью при осложнении бактериемическим шоком.