Ali lahko dekle zanosi z odpovedjo ledvic? Nosečnost s kronično odpovedjo ledvic

Nosečnic z dekompenzirano stopnjo kronične ledvične odpovedi nismo srečali, saj pri takih bolnicah ne pride do zanositve. Predklinična (latentna) stopnja ledvične odpovedi ni tako redka pri bolnikih s kroničnim pielonefritisom in kroničnim glomerulonefritisom z nenormalnostmi razvoja ledvic. Nosečnost v tej fazi odpovedi ledvic običajno poteka kot pri II stopnji tveganja (glejte poglavja "Glomerulonefritis", "Pielonefritis"). V kompenzirani fazi kronične odpovedi ledvic so zapleti nosečnosti in poroda pri ženskah in plodu pogosti in hudi (III stopnja tveganja), zato je nosečnost v tej fazi kronične odpovedi ledvic kontraindicirana. Poleg tega, kot je bilo že navedeno, pri takih bolnikih po porodu napreduje kronična ledvična odpoved ali se razvije akutna ledvična odpoved. S. How et al. zaključili, da lahko nosečnost pri ženskah z zmerno ledvično okvaro poslabša ledvično delovanje, vendar je preživetje ploda višje, kot so poročali prej.

6.4. Zdravljenje kronične ledvične bolezni pri nosečnicah

Zdravljenje bolnikov z znaki kronične ledvične odpovedi, če zavrnejo splav ali prekinitev nosečnosti pozneje, je sestavljeno iz oblikovanja režima, predpisovanja diete in izvajanja terapije z zdravili.

Nosečnice s kronično ledvično odpovedjo morajo omejiti telesno aktivnost in morajo ostati predvsem v bolnišnici; predpisati jim je treba dieto, ki izpolnjuje določene zahteve: omejitev beljakovin skupaj z vnosom zadostnih aminokislin; visoka vsebnost kalorij zaradi dodatnega vnosa maščob in ogljikovih hidratov; uživanje znatne količine zelenjave in sadja, ob upoštevanju značilnosti motenj vode in elektrolitov. Glavna značilnost diete je omejitev beljakovin. Izven nosečnosti je to priporočilo dosledno uživanje 50-60 in celo 35 g beljakovin na dan. Ženska, ki ostane noseča, v interesu otroka ne more biti na takšni dieti in mora prejeti do 80-100 g beljakovin na dan, ne samo rastlinskih beljakovin (krompir, stročnice), ampak tudi živalskih (meso). , skuta). Namerna kršitev najpomembnejšega načela prehrane ne prispeva k odpravi azotemije, kar še posebej poslabša prognozo bolezni ledvic po porodu.

Maščobe in ogljikovi hidrati niso omejeni. Zaradi motenj metabolizma lipidov, značilnih za kronično odpoved ledvic, ki vodijo v zgodnjo aterosklerozo z visokim tveganjem za nastanek koronarne srčne bolezni in cerebrovaskularne patologije, je koristno obogatiti prehrano z nizko vsebnostjo beljakovin s polinenasičenimi maščobnimi kislinami (rastlinsko olje, morski sadeži, ribje olje). ). Vsebnost kalorij ne sme biti nižja od 2100-2200 kcal/dan, kar dosežemo s povečanjem vsebnosti ogljikovih hidratov in maščob. Bolniki lahko uživajo zelenjavo in sadje, sokove, kruh in kosmiče, odvisno od njihovega apetita. Bolniki ne smejo zaužiti več kot 5 g soli, če obstaja nagnjenost k acidozi in hipernatremiji (brez hiperkalemije), je priporočljivo povečati količino živil, ki vsebujejo kalij (marelice, orehi, sadni sokovi). prehrana. Če je izločevalna funkcija ledvic ohranjena, je koristno povečati količino porabljene tekočine na 2 litra s kompoti, sokovi in ​​mineralnimi vodami.

Zdravljenje z zdravili je treba izvajati ob obveznem spremljanju elektrolitov v krvi. Za alkalizacijo plazme in kompenzacijo izgube natrija je treba dati 5% raztopino natrijevega bikarbonata (300-500 ml), 5-20% raztopino glukoze (300-500 ml); za trdovratno bruhanje - 3% raztopina natrijevega klorida (200-300 ml) ali izotonična raztopina natrijevega klorida. Za hipokalciemijo uporabite 10% raztopino kalcijevega glukonata (50 ml / dan intramuskularno). Dajanje glukoze in inzulina je indicirano pri hiperkaliemiji in hudi okvari delovanja jeter.

Lespenefril 10 ml 2-krat na dan intravensko ali 10 ml 3-krat na dan peroralno, lahko uporabite neokompenzan (100 ml intravensko), hemodez (400 ml intravensko). Anabolični hormoni so kontraindicirani pri nosečnicah. Za spodbujanje diureze intravensko dajemo 10-20% raztopino glukoze z insulinom in 500 ml manitola ali furosemida.

V primeru slabosti in bruhanja se izvaja izpiranje želodca in črevesja z 2% raztopino natrijevega bikarbonata, da se iz prebavnega trakta odstranijo dušikovi odpadki. Ta postopek se izvaja na prazen želodec, lahko se ponovi 2-4 krat pred obroki. Dobro pomagajo mikroklistirji s šibko raztopino natrijevega bikarbonata in hipertonično raztopino natrijevega klorida.

Poleg indicirane terapije z zdravili nadaljujemo z zdravljenjem arterijske hipertenzije. Ni si treba prizadevati za znižanje krvnega tlaka na normalno raven, saj se v tem primeru ledvični pretok krvi zmanjša in delovanje ledvic se poslabša. Dovolj je vzdrževati tlak 150/100 mm Hg. Ta pritisk nekoliko poslabša delovanje ledvic, lahko pa vpliva na maternično-placentni obtok in razvoj ploda.

Želja po izboljšanju uteroplacentalnega pretoka krvi z normalizacijo krvnega tlaka lahko privede do napredovanja uremije. Za zdravljenje arterijske hipertenzije pri bolnikih s kronično odpovedjo ledvic sta najprimernejša zdravila dopegit in klonidin, ki se dobro kombinirata s saluretiki. Zaradi počasnega izločanja je treba odmerek dopegita zmanjšati za 1,5-2 krat. Za periferne arteriolodilatatorje (minoksidil, hidralazin) v kombinaciji s saluretiki in majhnimi odmerki zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta je značilen močnejši hipotenzivni učinek in ugoden učinek na ledvično prekrvavitev. Kalcijevi antagonisti, ki ne povzročajo zadrževanja natrija in vode ali zmanjšanja ledvičnega pretoka krvi, ne aktivirajo renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema in se zato lahko uporabljajo pri kronični odpovedi ledvic. Dajanje magnezijevega sulfata je kontraindicirano, da bi se izognili povečanju hipermagnezijemije, značilne za kronično odpoved ledvic.

Srčne glikozide predpisujemo previdno, zmanjšamo jih na 50-70% terapevtskega odmerka, saj je čas, potreben, da se izločijo iz telesa.

počasi in lahko povzročijo zastrupitev z glikozidi. V primeru hude hipokalemije so srčni glikozidi kontraindicirani.

Za boj proti anemiji se uporabljajo dodatki železa in kobalta (po možnosti parenteralno). Če se vsebnost hemoglobina močno zmanjša, so indicirane transfuzije rdečih krvnih celic ali sveže citrirane krvi. Ne smete si prizadevati za povečanje vsebnosti hemoglobina nad 90 g / l. Pogoste transfuzije krvi prispevajo k zatiranju hematopoeze, zato jih je treba izvajati enkrat na teden ob uporabi kalcijevih dodatkov in desenzibilizatorjev (diprazin, suprastin itd.).

Med hemostatiki pri večjih krvavitvah se poleg pripravkov kalcija in vitamina K uporablja zaviralec fibrinolize -

ε-aminokaprojska kislina (intravensko kapljanje 300 ml 10% raztopine ali peroralno 2 g 4-6 krat na dan).

Antikoagulanti so kontraindicirani tudi v začetnih fazah kronične odpovedi ledvic.

Antibakterijska zdravila se lahko uporabljajo v običajnih ali zmanjšanih odmerkih. Penicilin, oksacilin, eritromicin se uporabljajo v polnem odmerku; ampicilin - polovica; kanamicin, monomicin, kolimicin, polimiksin so kontraindicirani zaradi njihove nefrotoksičnosti. Gentamicin in cefalosporine uporabljamo le v skrajnih primerih, z zmanjšanjem odmerka za 50-70% običajnega. Če obstaja nevarnost hiperkalemije, zlasti z oligoanurijo, se kristalni penicilin ne sme dajati zaradi visoke vsebnosti kalija.

Konzervativno zdravljenje je učinkovito pri zmerno hudi odpovedi ledvic. V hujših primerih je treba uporabiti hemodializo. Hemodializa pri kronični ledvični odpovedi je indicirana v terminalnem stadiju, ko se razvije grozeča hiperkaliemija (več kot 7 mmol/l), acidoza (pH manj kot 7,28), odpadki dušika v krvi so zelo visoki (sečnina - 50 mmol/l, kreatinin). - 1400 µmol/l). Pri nosečnicah kronična odpoved ledvic ni tako huda, zato se hemodializa uporablja le pri akutni odpovedi ledvic. Metoda enterosorpcije se ne uporablja tudi pri nosečnicah s kronično odpovedjo ledvic.

Ženske z zgodnjo stopnjo kronične odpovedi ledvic je treba zaščititi pred nosečnostjo z uporabo intrauterinih kontracepcijskih sredstev. Intrauterini kontraceptivi pri ženskah s kroničnim glomerulonefritisom in kroničnim pielonefritisom ne povzročajo poslabšanja bolezni, infekcijskih procesov v genitalijah in hemoragičnih zapletov.

Ledvica je parni organ v izločevalnem sistemu, ki je v prvi vrsti vključen v filtriranje škodljivih snovi v urinu. Odpoved ledvic med nosečnostjo se lahko razvije zaradi povečanja velikosti ženskih reproduktivnih organov. Povečani organi lahko pritiskajo na sečevode, ledvično tkivo ali arterije, kar ovira delovanje ledvic, vendar to niso edini razlogi za nastanek bolezni. Pri odpovedi ledvic opazimo motnje v filtraciji in izločanju urina, sledi zastrupitev telesa. Odpoved ledvic med nosečnostjo zahteva takojšnjo zdravniško pomoč.

Nosečnost in kronična odpoved ledvic

Nosečnost s kronično odpovedjo ledvic je precej težka. Pogostost porodnih zapletov opazimo v primerjavi s stopnjo pri ženskah, ki nimajo bolezni. Zapleti lahko povzročijo prezgodnji porod. Potreben je carski rez in intenzivna nega novorojenčka.

Vendar ima zahvaljujoč razvoju medicine 9 od 10 nosečnic možnost, da normalno nosijo in rodijo otroka. Pregledi so bili opravljeni pri ženskah z zmerno patologijo.

V hujših primerih bolezni imata nosečnost in porod manj možnosti za uspešen izid. Če nosečnost z ledvično odpovedjo spremlja povečan pritisk v votlih organih, žilah ali telesnih votlinah, se poveča tveganje za spontani splav, mrtvorojenost, smrt ploda v maternici, prezgodnji porod, veliko izgubo krvi med porodom in zaostalost v razvoju novorojenčka.

Akutna odpoved ledvic, vzroki za njen razvoj

Vse vzroke, ki vodijo do okvarjenega delovanja ledvic, lahko razdelimo na ledvične in zunajledvične.

• Pri akutni odpovedi ledvic opazimo povečano količino sečnine in sečne kisline v telesu. Te kemične sestavine uničujejo telo in ogrožajo življenje matere in otroka. Razvoj akutne odpovedi ledvic se najpogosteje pojavi v prvem ali zadnjem trimesečju. Glavni vzroki bolezni so povezani z drugimi motnjami v telesu.
• splav v nesterilnih pogojih;
• poporodna krvavitev;
• rak materničnega vratu;
• rak maternice;
• rak jajčnikov;
• pozna prekinitev nosečnosti;
• zastrupitev med nosečnostjo z zdravili;
• toksikoza med nosečnostjo;
• pielonefritis pred nosečnostjo;
• transfuzija krvi z drugim Rh faktorjem;
• poškodba;
• močno povečanje telesne teže;
• cistitis;
• ledvični kamni;
• soor;

Oblike akutne odpovedi ledvic

Potek bolezni je odvisen od oblike ledvične odpovedi.

Ločimo naslednje vrste odvodnikov prenapetosti:

• prerenalna oblika;
• ledvična oblika;
• postrenalna oblika.

Prerenalna oblika nastane zaradi slabe cirkulacije v ledvicah. Če bolnik prejme pomoč v 2 urah, se polno delovanje ledvic hitro obnovi. Ledvična oblika se razvije zaradi poškodbe celic organov in njihove disfunkcije. Škodo lahko povzroči operacija, antibiotiki in zastrupitev s težkimi kovinami. Pravočasno zdravljenje lahko delno ali v celoti odpravi nadaljnje poškodbe ledvičnih celic. Postrenalna oblika se razvije zaradi bolezni, ki blokirajo sečne kanale, kot so kamni. Bolezen povzroča bolečine v križu, možen razvoj okužb ali prehod v prerenalno ali renalno obliko bolezni.

Simptomi bolezni pri kronični in akutni odpovedi ledvic

Seznam nevarnih simptomov:

• popolno prenehanje izločanja urina;
• zmanjšanje dnevne količine urina;
• boleča bolečina v spodnjem delu hrbta in predelu ledvic;
• urin temne barve kave;
• urin s krvnimi pigmenti;
• povečana količina beljakovin v urinu;
• bruhanje;
• stanje šoka;
• povišana telesna temperatura;
• zvišan krvni tlak;
• visoke koncentracije kalija in dušika v krvi;
• mišična oslabelost;
• motnje srčnega ritma;
• bledica kože in možna rumenost sluznice;
• povečana žeja in suha usta;
• močan vonj po urinu;
• povečana kislost krvi in ​​urina.

V primeru akutne odpovedi ledvic mora nosečnico opazovati ginekolog.

Če se pojavijo zgoraj opisani simptomi, se morate takoj posvetovati z ginekologom. Huda odpoved ledvic je lahko usodna tako za mater kot za otroka. S pravočasnim zdravljenjem je mogoče popolnoma obnoviti delovanje ledvic in ohraniti nosečnost.Če se ne obrnete na specialista pravočasno, se pojavijo novi simptomi, kot so krvavi iztrebki, odrevenelost okončin in konvulzije.

Potek bolezni in možni zapleti

Tudi zdrava nosečnost poveča obremenitev vseh organov in sistemov, vključno z ledvicami. Med nosečnostjo z odpovedjo ledvic je celoten izločevalni sistem in drugi organi preobremenjeni zaradi zastrupitve telesa s strupenimi produkti, ki jih ledvice ne filtrirajo. Možni zapleti:

• nastanek krvnih strdkov v kapilarah ledvic;
• kronični krvni tlak;
• otekanje zaradi poškodbe ledvic;
• razvoj anemije;
• intrauterino stradanje kisika;
• kronična odpoved ledvic;
• ledvična koma;
• sepsa;
• smrt, če bolezni ni mogoče zdraviti;
• nalezljive bolezni v genitourinarnem sistemu.

Diagnoza bolezni

Na podlagi kliničnih in biokemičnih preiskav krvi in ​​urina zdravnik postavi diagnozo.

Za postavitev diagnoze mora bolnik opraviti splošni krvni test, splošno analizo urina, biokemični krvni test in mikrobiološko preiskavo urina. Poleg tega boste morali opraviti ultrazvočni pregled mehurja. Za popoln pregled je priporočljivo opraviti slikanje z magnetno resonanco.

Količina dela, ki ga opravijo ledvice, je res ogromna. Da ne bom neutemeljen, bom navedel le nekaj številk. Človeški krvožilni sistem vsebuje približno 5,5 litra krvi. Hkrati gre vsak dan skozi ledvice odraslega človeka približno 1700 litrov krvi (približno četrtina krvi, ki gre skozi srce)! Izkazalo se je, da gre vsaka kapljica krvi skozi ledvice skoraj 500-krat na dan in vsakič je njena sestava nadzorovana in spremenjena. Vsak dan se v ledvicah proizvede 1-1,5 litra urina. Urin je približno 96 % vode; preostalih 4% so različne (predvsem strupene) soli in presnovni produkti. Zdrave ledvice so glavni ščit telesa pred toksini.

Vendar poslanstvo tega organa nikakor ni omejeno na »čistilne« funkcije. Tukaj ni niti mogoče niti potrebno našteti vseh funkcij ledvic. Povejmo le, da ledvice aktivno sodelujejo pri uravnavanju krvnega tlaka, pri čemer proizvajajo posebno snov - renin, ki, ko se sprosti v kri, sproži verigo reakcij, ki na koncu zvišajo krvni tlak.

Med nosečnostjo postane naloga ledvic veliko bolj zapletena. Zakaj? Preprosto je: tako rekoč »standardni« obremenitvi je dodana potreba po predelavi in ​​odstranitvi iz materinega telesa odpadnih produktov ploda, ki vstopajo v materino kri skozi posteljico.

Zaradi ogromnega povečanja obremenitve ledvic že sama nosečnost resno poveča tveganje za razvoj bolezni tega organa. In seveda se ta nevarnost večkrat poveča, če je ženska že pred spočetjem imela težave z delovanjem sečil. Zato je pred načrtovanjem otroka zelo pomembno, da s pomočjo zdravnika ocenite stanje ledvic. Obstajajo bolezni ledvic, pri katerih je ob ustreznem zdravljenju in vodenju nosečnosti možno rojstvo otroka. Žal pa pride tudi do tako resnih sprememb v delovanju ledvic, da nosečnost zanje postane neznosno breme. Nezmožnost nositi in roditi zdravega otroka je ena najstrašnejših medicinskih "obsodb" za večino žensk. Vendar pa so posledice nosečnosti pri nekaterih (ne pri vseh!) ledvičnih boleznih tako strašne, da bo vsaka ženska ob zrelem premisleku razumela: medicinske kontraindikacije niso muhavost zdravnikov in ne pozavarovanje. Znanje, tudi grenko znanje, je vedno boljše od nevednosti. Ko je družina preživela prvi šok, lahko korenito na novo zgradi svoje življenje. Številni zakonci se odločijo za posvojitev – in če so se odločili s polnim zavedanjem odgovornosti tega koraka, v polni meri pridobijo veselje materinstva in očetovstva in je en nesrečen otrok manj na zemlji...

Danes ima medicina sredstva za zdravljenje številnih bolezni ledvic pri nosečnicah. Osnova zdravljenja je antibakterijska terapija, ki jo individualno predpiše zdravnik. Zdravnik mora odločiti, kaj lahko ženski pomaga v vsakem posameznem primeru in ne škoduje otroku.

Ena najpogostejših bolezni ledvic je pielonefritis 1. Nosečnost s pielonefritisom je praviloma mogoče shraniti. Vendar pa želim opozoriti tiste, ki imajo spremljajo pielonefritis (arterijska hipertenzija ali hipertenzija) ali odpoved ledvic(uremija). Na žalost so nosečnost je kontraindicirana 2 .

Zdravljenje akutnega pielonefritisa je obvezno: okužba je veliko bolj nevarna za plod kot zdravila. Bolniki - zlasti med poslabšanjem bolezni - morajo piti več (voda, sadne pijače, sokovi, mleko, čaj, kompoti - vsaj dva litra tekočine na dan). Tekočina pomaga odstraniti mikrobe, gnojne izločke in soli iz telesa.

Če je zdravljenje z zdravili za gnojni pielonefritis neučinkovito, se uporablja kirurško zdravljenje. Hkrati se trudijo ohraniti nosečnost. Pomembno je vedeti, da prekinitev nosečnosti ne odpravi vnetnega procesa v ledvicah in ne more nadomestiti operacije.

Najnevarnejše zaplete povzroča glomerulonefritis 3 , čeprav trpijo za njim veliko manj pogosto kot pielonefritis. Akutni glomerulonefritis, tako kot poslabšanje kroničnega, velja za kontraindikacijo za nosečnost ker je v teh primerih potrebno dolgotrajno zdravljenje z uporabo zdravil, ki škodljivo vplivajo na plod. Kronični glomerulonefritis se lahko pojavi v različnih oblikah. Najhujši in življenjsko nevarni zapleti za žensko in plod se pojavijo pri tistih oblikah bolezni, ki jih spremlja visok krvni tlak, in v kakršni koli obliki, ki vodi do uremija(tj. do samozastrupitve telesa zaradi odpovedi ledvic). V teh primerih Nosečnost je absolutno kontraindicirana, ga je treba kadar koli prekiniti, saj je preobremenjen z najbolj tragičnimi posledicami.

Hkrati klinična opazovanja kažejo, da resni zapleti ne nastanejo pri vseh bolnikih z glomerulonefritisom.

S t.i nefrotična oblika glomerulonefritisa, na primer nosečnost in porod sta možna, če obstajajo pogoji za dolgotrajno zdravljenje in opazovanje bolnika v bolnišnici. Vendar se morate vnaprej pripraviti na dejstvo, da je nosečnost lahko težka in da ima otrok podhranjenost (pomanjkanje teže z normalno rastjo).

Sprejemljiva nosečnost in pri latentno(tj. skrito) oblika kroničnega glomerulonefritisa. Pri takih bolnikih običajno ne opazimo edema in visokega krvnega tlaka. Opažene so le spremembe v urinu. In čeprav se zapleti med nosečnostjo še vedno pojavljajo pogosteje kot pri zdravih ženskah, se nosečnost v večini primerov dobro konča tako za mater kot za plod. 65% primerov glomerulonefritisa pri nosečnicah je latentnih.

Dieta je pomembna za bolnike z glomerulonefritisom. Pri različnih oblikah te bolezni je različno. In samo v latentni obliki se prehrana ne razlikuje od tiste, ki je priporočena za zdrave nosečnice.

Urolitiaza, se praviloma ne pojavi pri nosečnicah, vendar je možno poslabšanje latentne bolezni. Sama urolitiaza nima pomembnega vpliva na potek nosečnosti in razvoj ploda, vendar je na žalost pri približno tretjini bolnikov zapletena s pielonefritisom, zato nosečnice z urolitiazo potrebujejo zelo strog zdravniški nadzor. Urolitiaza ni razlog za prekinitev nosečnosti. Bolnikom je predpisana dieta glede na posamezno vrsto motnje presnove mineralov. Če pride do ledvične kolike, morate nujno poklicati rešilca. Pred prihodom zdravnika vzemite 1-2 tableti papaverina, no-shpa ali baralgina. (Promedol, morfin zaradi negativnega vpliva na plod nista priporočljiva.) Vroča kopel ali grelne blazinice na predelu ledvic so kontraindicirane: lahko povzročijo spontani splav. Če je mogoče, se vzdržite kirurškega zdravljenja urolitiaze in ga uporabite le za nujne indikacije. 4 . V primeru prisilnega kirurškega posega zdravniki poskušajo ohraniti nosečnost.

Nekatere ženske imajo prirojene motnje v zgradbi sečil 5.Anomalije v razvoju sečil lahko povzročijo pojav pielonefritisa, visokega krvnega tlaka in poslabšajo delovanje ledvic med nosečnostjo. zato vprašanje, ali naj rodi ali ne, se odloči po temeljitem pregledu ženske. Pregled omogoča tudi vnaprejšnje odkrivanje dejavnikov tveganja: okužba, visok krvni tlak, zmanjšano delovanje ledvic. Mnoge ženske s strukturnimi anomalijami ledvic in sečil morajo opraviti carski rez 6 . Kirurška korekcija nenormalnega razvoja sečil pri nosečnicah se običajno ne izvaja in se omejuje na simptomatsko zdravljenje z zdravili.

Hidronefroza (vodenica ledvic) Lahko je prirojena ali pridobljena kot posledica motenj odtoka urina iz ledvic, ko je sečevod stisnjen s kamnom, tumorjem ali ima ovinek. Med nosečnostjo se obstrukcija odtoka urina pogosto okrepi in hidronefroza napreduje. V tem ozadju skoraj vse nosečnice razvijejo pielonefritis. Možna kronična odpoved ledvic 7 . V tem primeru je nosečnost kontraindicirana. Zdravnik mora bolnika opozoriti na to.

Odsotnost ene ledvice je lahko prirojena (aplazija) ali posledica kirurške odstranitve ledvice (nefrektomija).

Pri prirojeni odsotnosti ene ledvice je porodniška prognoza slabša kot v primerih, ko kirurško odstranimo drugo ledvico. Navsezadnje je lahko ena sama ledvica okužena ali funkcionalno okvarjena, tudi če pred nosečnostjo niso opazili nobenih nepravilnosti. Zato se ženske z ledvično aplazijo pregledajo tako natančno kot pri drugih anomalijah razvoja sečil.

Ledvica, ki ostane po kirurški odstranitvi, lahko popolnoma nadomesti funkcijo izgubljenega organa. Toda to traja 1,5-2 leti po operaciji. Nosečnost, ki nastopi pred tem obdobjem, lahko povzroči spontani splav.

Če je po operaciji odstranitve ledvice preostala ledvica zdrava, nosečnost običajno poteka dobro. V primerih, ko je okužena edina ledvica, je prognoza veliko slabša. Če je bila potreba po odstranitvi ledvice posledica tumorja, je nosečnost dovoljena le v primerih, ko je od operacije minilo več kot 5 let in se tumor ni ponovil.

Zoženje ledvične arterije povzroča vztrajno visok krvni tlak – t.i renovaskularna hipertenzija. Nosečnost s to boleznijo je povezana z resno nevarnostjo za plod. Takšna ženska lahko postane mati le, če so ji eno leto ali več pred nosečnostjo odstranili obolelo ledvico.

Zato morajo vse ženske z eno ledvico opraviti temeljit zdravniški pregled, preden se odloči, ali so noseče. 8 .

Ženske z boleznijo ledvic, pri katerih je nosečnost kontraindicirana, je treba zaščititi. Če želite to narediti, uporabite mehanska sredstva zaščite (kondom, diafragma), intrauterine vložke, ne pa hormonskih kontracepcijskih tablet. Hormonski kontraceptivi vplivajo na proces strjevanja krvi, podpirajo vnetje v ledvičnem tkivu, zvišujejo krvni tlak in s tem poslabšajo potek bolezni.

Morda se zdi, da so bile vse te žalostne stvari izrečene, da bi ustrahovali nosečnice in ženske, ki načrtujejo nosečnost. sploh ne. Moj glavni cilj je, da jim približam nesporno, a vsem ne očitno resnico: ledvice so zelo resne . Stopnjo odgovornosti ženske, ki namerava roditi otroka, kot pravijo, je "težko preceniti", zato:

Tudi če nikoli niste imeli nefroloških bolezni ali ste že dolgo bolni in ste prepričani, da je bolezen minila brez sledi, načrtujete nosečnost ali izveste o tem, obvezno preverite svoje ledvice. (Največkrat zadošča urinski test, vendar vam bo zdravnik dal vsa potrebna navodila.)

Če vaše ledvice niso v redu, vendar zdravniki menijo, da je nosečnost možna, bodite zelo previdni in strogi upoštevajte vsa navodila strokovnjakov: od tega je odvisno življenje in zdravje vašega bodočega otroka, pa tudi vaše življenje in zdravje.

Če zdravniki kategorično trdijo, da je nosečnost nemogoča, imajo verjetno najbolj prepričljive razloge za to. Ne tvegajte sebe ali svojega nerojenega otroka.– vse svoje napore usmerite v to, da zgradite svoje življenje na podlagi nezmožnosti nositi in roditi otroka. (Ne pozabite: to ne pomeni, da ne morete vzgajati in vzgajati otroka!)

1 Pielonefritis je vnetje ledvic in ledvičnega pelvisa. Pod neugodnimi pogoji in pomanjkanjem zdravniškega nadzora lahko pielonefritis povzroči spontani splav, prezgodnji porod, hipoksijo (pomanjkanje kisika) in podhranjenost (pomanjkanje telesne teže zaradi rasti) ploda, njegovo smrt med nosečnostjo in porodom. Dejstvo je, da maternica, ki raste med nosečnostjo, stisne urinarni trakt, kar oteži odtok tekočine iz ledvične medenice. Naravna smer gibanja urina se spremeni, vrže se iz spodaj ležečih delov urinarnega trakta v zgornje (ti refluks). Vse to prispeva k poslabšanju bolezni in lahko povzroči celo pielonefritis pri ženskah, ki prej niso bile bolne.

2 Zaradi okvarjenega delovanja ledvic pri odpovedi ledvic se v telesu kopičijo toksični presnovni produkti, ki so smrtonosni tako za mater kot za plod.

3 Glomerulonefritis je vnetna bolezen tako imenovanega "glomerularnega aparata" ledvic, ki jo povzroča ena od vrst patogenih (tj. Patogenih) bakterij, streptokokov.

4 Ko preneha nastajanje urina, se začne sepsa (zastrupitev krvi) kot posledica pielonefritisa ali pa se napadi ledvične kolike pogosto ponovijo.

5 Najpogosteje gre za podvajanje ledvic, pelvisa in sečevodov, pogosto za policistične ledvice, njihov prolaps ali zlitje.

6 Potreba po carskem rezu se pojavi, ko se ledvica spusti v predel medenice, ko sta ledvici zraščeni (»podkvasta ledvica«), po plastični operaciji za obnovitev manjkajoče stene mehurja, ko pride do odcepitve posteljice zaradi visokega krvnega tlaka, ploda hipoksija in v nekaterih drugih primerih.

Ledvična odpoved med nosečnostjo ali po porodu je lahko povezana s poslabšanjem delovanja ledvic zaradi že obstoječe ledvične bolezni ali bolezni ledvic, ki jo je povzročila nosečnost.

Med nosečnostjo obstajajo prerenalni, renalni in postrenalni vzroki za odpoved ledvic.

• Prerenalne vključujejo dehidracijo ali izgubo krvi kot posledico porodniške krvavitve, ki ju je enostavno diagnosticirati.
• Ledvični vzroki se običajno predlagajo pri bolnikih z anamnezo ledvične bolezni, kot tudi hiperkoagulabilnost (na primer v ozadju trombotične trombocitopenične purpure ali hemolitično-uremičnega sindroma). Dolgotrajna hipotenzija lahko povzroči razvoj akutne kortikalne ali tubularne nekroze.
• Postrenalni vzroki se odkrijejo manj pogosto, vendar jih je treba domnevati v primeru obstruktivnih procesov v sečilih ali urolitiaze v anamnezi.

Laboratorijske raziskave

Laboratorijski testi za odpoved ledvic med nosečnostjo so namenjeni oceni delovanja ledvic, srčno-žilnega sistema in prehodnosti sečil.

Ledvični testi. Ledvični testi vključujejo spremljanje dnevne diureze, določanje razmerja sečnine in kreatinina v krvi, frakcijsko izločanje natrija in osmolalnost urina. Za oligurijo štejemo izločanje urina manj kot 25 ml/h, za anurijo pa popolno prenehanje uriniranja. Pogosto zmanjšanje diureze signalizira bližajočo se resno okvaro delovanja ledvic. Med nosečnostjo se razmerje med sečnino in kreatininom v krvi ter koncentracija kreatinina zmanjšata, vendar njuno razmerje ostaja znotraj 20:1. Njegovo povečanje kaže na tubularno hipoperfuzijo (prerenalna odpoved ledvic).

Osmolalnost urina, večja od 500 mOsm/L, ali razmerje med osmolalnostjo urina in plazme, večje od 1,5:1, prav tako kaže na hipoperfuzijo ledvic. Relativna gostota urina ni velikega pomena, še posebej, če je v njem odkrita beljakovina ali hemolizirana kri.

Študija funkcij srčno-žilnega sistema. Akutno in dehidracijo običajno spremljajo ortostatska hipotenzija, tahikardija, zmanjšan turgor kože in zmanjšano znojenje. Pri ženskah s hipertenzijo ali med porodom ti znaki pogosto ostanejo neprepoznani. Glede na indikacije je nameščen kateter Swan-Ganz, ki omogoča spremljanje polnilnega tlaka desnega in levega prekata, srčnega izliva in klinastega tlaka v kapilarah pljučne arterije. To pomaga razlikovati med stanji, kot so kongestivno srčno popuščanje, tamponada srca in pomanjkanje volumna, ki lahko povzročijo akutno odpoved ledvic.

Pregled urinarnega trakta. Za diagnosticiranje obstrukcije običajno zadostuje kateterizacija mehurja s Foleyjevim katetrom in ledvic. Včasih je potrebna ena intravenska pielografija. Pomembno je razlikovati fiziološko hidronefrozo nosečnosti od prave obstrukcije.

Zdravljenje

Prerenalni vzroki. Za odpravo oligurije dosežemo normalizacijo intravaskularnega volumna, minutnega volumna srca in krvnega tlaka. Pri dajanju velikih količin kristaloidov je treba posebno pozornost nameniti odpravljanju elektrolitskih motenj.

Ledvični razlogi. Lahko se razvije akutna tubularna in/ali kortikalna nekroza. Ker je kortikalna nekroza običajno ireverzibilna, je cilj zdravljenja preprečiti nadaljnjo poškodbo ledvic za povečanje izločanja urina, kar zmanjša trajanje in resnost akutne tubularne nekroze ter poveča preživetje pri ženskah. Takoj damo furosemid, ki ga nato ponovno dajemo vsakih 4-6 ur 48 ur (pod pogojem, da je uriniranje končano). Če ni učinka zdravljenja z diuretiki, diagnosticiramo oligurijo (manj kot 500 ml/dan) in začnemo z infuzijsko terapijo. Vnos tekočine mora presegati izločanje urina in neobčutljive izgube tekočine. Delovanje ledvic se ocenjuje dnevno. V prvih nekaj dneh po epizodi ledvične ishemije se delovanje ledvic poslabša, v naslednjih 7-10 dneh pa se v večini primerov akutne tubularne nekroze bistveno izboljša. Če se poslabšanje razvije hitro in ni znakov izboljšanja, se priporoča hemodializa.

Ko se akutna odpoved ledvic kombinira z oligurijo, diuretična faza sovpada z obdobjem okrevanja. Diureza lahko preseže 10 L/dan in če izgube elektrolitov ne popravimo pravilno, bo bolnik umrl. V približno 50% primerov akutne ledvične odpovedi, ki se je razvila pred porodom ali v poporodnem obdobju, se delovanje ledvic skoraj popolnoma obnovi brez hemodialize v prvem letu.

Postrenalni vzroki. Pogosto je motnje mogoče odpraviti s tako preprostimi tehnikami, kot je obračanje ženske na levi bok, odmik noseče maternice stran od sečevodov in vstavitev Foleyjevega katetra za lajšanje obstrukcije sečnice. Če pride do obstrukcije sečevodov ali ledvičnega pelvisa (na primer s kamni), se izvede kirurški poseg za obnovitev odtoka urina.

Kronična odpoved ledvic in nosečnost

Izid nosečnosti, zapletene s kronično ledvično boleznijo, je manj ugoden. Najboljšo prognozo opazimo pri manjši ledvični disfunkciji. Tveganje za neželene rezultate pri plodu in ledvicah se povečuje z resnostjo ledvične odpovedi. Povečanje koncentracije kreatinina nad 150-200 mmol / l (zlasti v kombinaciji s hipertenzijo ali nevrotičnim sindromom) poslabša prognozo ledvične odpovedi med nosečnostjo za mater in plod. Zdravljenje ledvične odpovedi med nosečnostjo vključuje redno spremljanje delovanja ledvic, vključno z določanjem očistka kreatinina, vsebnosti beljakovin v 24-urnem urinu in presejanjem za asimptomatsko bakteriurijo. Da bi preprečili nadaljnjo poškodbo ledvic, je treba diastolični tlak vzdrževati pri 90 mm Hg. ali nižje. Dodatek preeklampsije k ozadju bolnikove obstoječe hipertenzije je precej težko diagnosticirati. Opazovanje ploda se izvaja za oceno njegovega razvoja in stanja.

Nosečnost po presaditvi ledvice

Po presaditvi ledvice lahko ženska načrtuje nosečnost šele po temeljiti oceni tveganja za sebe, plod in novorojenčka. Bolniki s presajeno ledvico imajo pogosto hipertenzijo (do 70%) in preeklampsijo. V približno 14% primerov se delovanje presadka bistveno poslabša ali pa pride do zavrnitve. Fetalni zapleti vključujejo z glukokortikoidi povzročeno odpoved nadledvične žleze in jeter, prezgodaj rojstvo in. Poleg tega lahko otrok primarno ledvično bolezen podeduje po materi ali drugih družinskih članih. Pri materi in novorojenčku obstaja veliko tveganje za nalezljive zaplete, kar je povezano z imunosupresivno terapijo.

Najprimernejši čas za nosečnost je 1-2 leti po presaditvi, pod pogojem, da ledvice delujejo stabilno (s koncentracijo kreatinina v krvi manj kot 150 mmol/l, proteinurijo manj kot 500 mg/dan), da ni hude hipertenzije in jemanje majhnih odmerkov prednizona in stalnih odmerkov azatioprina in ciklosporina. Ta zdravila nimajo izrazitega teratogenega učinka, njihov dolgoročni učinek na rast, imunski sistem in duševni razvoj otroka pa ni znan. Ciklosporin ima lahko neželene učinke na materino telo v obliki povišanega krvnega tlaka, poslabšanja delovanja ledvic, hiperglikemije, hiperurikemije in redkeje hemolitično-uremičnega sindroma.

Članek pripravila in uredila: kirurg

Akutna ledvična odpoved (ARF) je življenjsko nevaren zaplet nosečnosti. Nosečnice predstavljajo 15-20% vseh primerov akutne ledvične odpovedi, ki praviloma zaplete drugo polovico nosečnosti ali poporodno obdobje. Akutna odpoved ledvic je opredeljena kot močno zmanjšanje delovanja ledvic, ki ga v 80% primerov spremlja oligurija. Predlagana merila za AKI vključujejo zvišanje serumskega kreatinina za vsaj 40 μmol/L na dan. Absolutni kriterij je oligurija - zmanjšanje izločanja urina za manj kot 400 ml/dan.

Vzroki akutne odpovedi ledvic med nosečnostjo

V 60-ih letih XX stoletja. incidenca akutne odpovedi ledvic je bila 0,5 na 1000 nosečnosti, trenutno v večini držav Evrope in ZDA ne presega 1 na 20.000 rojstev in predstavlja manj kot 10% vseh primerov akutne odpovedi ledvic, čeprav je v azijskih državah ta delež ostaja visoka - od 15 do 20%. Spremenila se je tudi pogostost smrti zaradi akutne odpovedi ledvic med nosečnicami; Stopnja umrljivosti, ki je prej dosegala 56 %, je padla na 10 %. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije ostaja septični splav (bakteriemični in hemolitični šok) glavni vzrok akutne odpovedi ledvic (do 40 %) v državah v razvoju. Več kot polovica primerov akutne ledvične odpovedi pri nosečnicah je poleg septičnega splava povezana z razvojem hudih oblik gestoze (preeklampsija/eklampsija, HELLP sindrom), obilne porodniške krvavitve (prezgodnja abrupcija posteljice, hipotonična krvavitev iz maternice) . V 3-5% primerov je akutna odpoved ledvic posledica gestacijskega pielonefritisa, v 15-20% - intrauterine smrti ploda, embolije amnijske tekočine in drugih vzrokov. V 10-15% primerov opazimo akutno odpoved ledvic pri ženskah v zgodnjem poporodnem obdobju (hemolitikouremični sindrom, sepsa, zapleti pri transfuziji).

Patogeneza

Redek vzrok akutne odpovedi ledvic zaradi vnetja ledvičnega tkiva med akutnim pielonefritisom pri nosečnicah sta bakteriemični šok in apostematozni nefritis, ki zapleteta pielonefritis. Bakterijski šok povzroči predpisovanje antibakterijske terapije za pielonefritis brez predhodne obnove prehoda urina; običajno povzroča gram-negativna flora. Akutna ledvična odpoved se hitro poveča v ozadju kolapsa, hipotermije, prekomatoznega stanja in pogosto je povezan sindrom DIC. V tem primeru vaskularni kolaps poslabša akutna insuficienca nadledvične žleze (zaradi krvavitve v nadledvični žlezi), ki lahko povzroči akutno tubulno nekrozo. Pri diagnozi bakteriemičnega šoka je pomembno ugotoviti okluzijo urinarnega trakta (kalkulus, nekrotična papila itd.). V tem primeru se zdravljenje začne z obnovitvijo odtoka urina s pomočjo katetra ali nefrostome, nato pa preidejo na antibakterijsko terapijo. Dodaten dejavnik, ki prispeva k poslabšanju delovanja ledvic, je nefrotoksičnost zdravil.

Prerenalna oblika in tubularna nekroza sta bolj značilni za nefropatijo pri nosečnicah.

Prerenalna oblika

Pri prerenalni (hipovolemični) akutni odpovedi ledvic so spremembe v urinskih testih pogosto odsotne; značilna oligurija z zmanjšanjem natriureze (koncentracija natrija v urinu manj kot 10 mmol / l), povečanje osmolarnosti urina, razmerje kreatinina v urinu in kreatinina v plazmi nad 10. Funkcija izločanja dušika v ledvicah je relativno ohranjena. Obnovitev delovanja ledvic je olajšana s hitrim obnavljanjem volumna krvi.

Ledvična oblika

Akutna tubularna nekroza se kaže s hudo oligurijo in urinskim sindromom (neboleča mikrohematurija, zmerna proteinurija, cilindrurija). Relativna gostota urina in koncentracija kreatinina v njem se močno zmanjšata, izločanje natrija se poveča. Azotemija se hitro pojavi. Na ultrazvoku se velikost ledvic ne zmanjša. Tubularna nekroza je pogosto popolnoma ali delno reverzibilna.

Postrenalna oblika

Incidenca obstrukcije sečil, ki vodi do akutne odpovedi ledvic, pri nosečnicah z obojestransko nefrolitiazo ali posameznimi ledvičnimi kamni se praktično ne razlikuje od tiste pri nenosečih ženskah. Za klinično sliko je značilna bolečina v ledvenem predelu in/ali izrazita hematurija, pogosto z znaki okužbe sečil. Prednostna diagnostična metoda je ultrazvok ledvic, ki razkrije dilatacijo in pogosto kamne. Za odpravo obstrukcije se uporabljajo ureteralni stenti in perkutana nefrostomija. Izjemno redki vzroki akutne ledvične odpovedi pri nosečnicah vključujejo stiskanje sečevodov s povečano maternico, ki jo opazimo med nosečnostjo z dvojčki in polihidramnijem.

Opisani so primeri akutne blokade ledvičnih tubulov s sečno kislino kot vzroka akutne odpovedi ledvic pri nosečnicah (v teh primerih je raven sečne kisline v krvnem serumu presegla 700 µmol/l). Hidracija, alkalizacija in forsirana diureza z manitolom pomagajo obnoviti delovanje ledvic.

Akutno odpoved ledvic pri nosečnicah povzročajo bolezni, ki niso povezane z nosečnostjo, med njimi so akutni glomerulonefritis, CGN, intersticijski nefritis, lupusni nefritis, vaskulitis, katerih pojav in poslabšanje pogosto opazimo pri nosečnicah. V teh situacijah se včasih uporablja biopsija ledvic za razjasnitev diagnoze in izbiro taktike terapevtskega zdravljenja.

Zdravljenje akutne odpovedi ledvic med nosečnostjo

1. Najprej je treba izključiti prisotnost skrite krvavitve iz maternice, ki je sprožilni ali provocirni dejavnik akutne odpovedi ledvic, odpraviti hemodinamične motnje ob upoštevanju patofizioloških mehanizmov, ugotoviti vzrok in rešiti vprašanje indikacij za takojšen porod.
2. Če je gestacijska starost zadostna (nad 30-34 tednov), se priporoča hiter porod, ki odpravi zaostanek v rasti ali intrauterino smrt ploda in izboljša nadaljnjo prognozo za mater.
3. Pri razvoju preeklampsije in HELLP sindroma je ne glede na gestacijsko starost ploda edino sredstvo za preprečitev napredovanja bolezni, ki vodi v smrt matere, porod. V situacijah, ki ne ogrožajo življenja matere, se lahko nosečnost nadaljuje.
4. V primeru prerenalne akutne odpovedi ledvic pri nosečnici je treba najprej odpraviti hipovolemijo - obnoviti intravaskularni volumen tekočine z infundiranjem izotonične raztopine natrijevega klorida, plazme, visokomolekularnih dekstranov, albumina; odpraviti motnje vode in elektrolitov, hipoproteinemijo. Ne uporabljajte zdravil, ki lahko vzdržujejo hipovolemijo (diuretiki, nesteroidna protivnetna zdravila).
5. Pri akutni tubularni nekrozi nosečnosti je zdravljenje usmerjeno v boj proti ishemiji (obnovitev oskrbe ledvic s krvjo), vzdrževanje ravnovesja tekočine in elektrolitov ter odprava okužbe. Če ni učinka, je sprejemljiva hemodializa ali peritonealna dializa. Priporočljivo je izvajati režim dialize, pri katerem raven sečnine v krvi ne presega 20 mmol/l in ni moten uteroplacentalni obtok.
6. V zgodnji fazi kortikalne nekroze se uporablja terapija, ki vključuje antikoagulante (heparin, antitrombin III), antitrombocitna sredstva (Curantil), izmenjalne transfuzije naravne ali sveže zamrznjene plazme. Če ni učinka, se uporablja hemodializa.
7. Z razvojem obstruktivne akutne odpovedi ledvic je potrebna obnova prehoda urina glede na indikacije, obsežna antibakterijska in detoksikacijska terapija (gestacijski pielonefritis) in boj proti vaskularni insuficienci, zapleteni z bakteriemičnim šokom.