Гипертония беременных. Артериальная гипертензия у беременных

Артериальная гипертензия (АГ) встречается у 4-8 % беременных . К АГ относится целый спектр различных клинико-патогенетических состояний: гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии (почечные, эндокринные), гестоз. По данным ВОЗ, гипертензивный синдром — это вторая после эмболии причина материнской смертности , составляющая 20-30 % случаев в структуре материнской смертности . Показатели перинатальной смертности (30-100 0/00) и преждевременных родов (10-12 %) у беременных с хронической гипертензией значительно превышают соответствующие показатели у беременных без гипертензии . АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты .

До недавнего времени считалось, что АГ относительно редко возникает у людей моложе 30 лет. Однако в последние годы при обследованиях населения были обнаружены повышенные цифры артериального давления (АД) у 23,1 % лиц в возрасте 17-29 лет . При этом раннее появление АГ является одним из факторов, обусловливающих неблагоприятный прогноз заболевания в дальнейшем . Важен тот факт, что частота выявления больных с АГ по обращаемости значительно ниже, чем при массовых обследованиях населения. Это обусловлено тем, что значительная часть лиц, в основном с ранними стадиями заболевания, чувствует себя хорошо и не посещает врача. Этим же, по-видимому, в определенной мере объясняется то, что многие женщины узнают о наличии у них повышенного АД только во время беременности, что значительно осложняет диагностику и лечение таких пациенток.

Физиологические особенности сердечно-сосудистой системы, зависящие от развивающейся беременности, иногда создают такую ситуацию, когда оказывается трудно отличить физиологические сдвиги от патологических.

Гемодинамические изменения во время физиологической беременности представляют собой адаптацию к сосуществованию матери и плода, они обратимы и обусловлены следующими причинами :

• усилением обменных процессов, направленных на обеспечение нормальной жизнедеятельности плода;
• увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК);
• появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения;
• постепенным нарастанием массы тела беременной;
• увеличением размеров матки и ограничением подвижности диафрагмы;
• повышением внутрибрюшного давления;
• изменением положения сердца в грудной клетке;
• увеличением содержания в крови эстрагенов, прогестерона, простагландинов Е.

Физиологическая гиперволемия является одним из основных механизмов, обеспечивающих поддержание оптимальной микроциркуляции (транспорта кислорода) в плаценте и таких жизненно важных органах матери, как сердце, мозг и почки. Кроме того, гиперволемия позволяет некоторым беременным терять в родах до 30-35 % объема крови без развития выраженной гипотонии. Объем плазмы крови у беременных увеличивается примерно с 10-й недели, затем быстро возрастает (примерно до 34-й недели), после чего увеличение продолжается, но медленнее. Объем эритроцитов возрастает в те же сроки, но в меньшей степени чем объем плазмы. Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, возникают так называемая физиологическая анемия беременных, с одной стороны, и гиперволемическая дилюция, приводящая к снижению вязкости крови, — с другой.

К моменту родов вязкость крови достигает нормального уровня.

Системное АД у здоровых женщин изменяется незначительно. При нормально протекающей беременности систолическое АД (САД) и диастолическое АД (ДАД), как правило, снижаются во II триместре на 5-15 мм рт. ст. Причинами этих изменений являются формирование в эти сроки беременности плацентарного кровообращения и сосудорасширяющий эффект ряда гормонов, включая прогестерон и простагландины Е, вызывающие падение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Частота сердечных сокращений (ЧСС) достигает максимума в III триместре беременности, когда она на 15-20 уд./мин превышает ЧСС у небеременной женщины. Таким образом, в норме ЧСС в поздние сроки беременности составляет 80-95 уд./мин, причем она одинакова как у спящих, так и у бодрствующих женщин.

В настоящее время известно, что минутный объем сердца (МОС) увеличивается примерно на 1-1,5 л в минуту в основном в течение первых 10 нед беременности и к концу 20-й недели достигает в среднем 6-7 л в минуту. К концу беременности МОС начинает снижаться.

При физиологически протекающей беременности происходит значительное снижение ОПСС, которое связывают с образованием маточного круга кровообращения с низким сопротивлением, а также с сосудорасширяющим действием эстрагенов и прогестерона. Снижение ОПСС, как и уменьшение вязкости крови, облегчает гемоциркуляцию и снижает постнагрузку на сердце.

Таким образом, индивидуальный уровень АД у беременных определяется взаимодействием основных факторов:

• снижением ОПСС и вязкости крови, направленных на уменьшение АД;
• увеличением ОЦК и МОС, направленных на увеличение АД.

В случае нарушения баланса между этими группами факторов артериальное давление у беременных перестает быть стабильно нормальным.

Классификация АГ

АГ у беременных — неоднородное понятие, объединяющее различные клинико-патогенетические формы гипертензивных состояний у беременных.

В настоящее время классификация представляет собой предмет дискуссий, так как не существует единых критериев и классификационных признаков АГ при беременности , нет единой терминологической базы (например, для обозначения одного и того же процесса в России и во многих странах Европы используется термин гестоз, в США и Великобритании — преэклампсия, в Японии — токсемия).

Предложено более 100 классификаций гипертензивных состояний при беременности. В частности, Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) все связанные с беременностью подобные проявления объединены во 2-м акушерском блоке. В России все заболевания шифруются именно в соответствии с этой классификацией, хотя из-за разной терминологии шифрование в соответствии с МКБ-10 вызывает разногласия среди специалистов.

Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy в 2000 г. разработана более лаконичная классификация гипертензивных состояний при беременности , которая включает следующие формы:

• хроническая гипертензия;
• преэклампсия — эклампсия;
• преэклампсия, наложившаяся на хроническая гипертензию;
• гестационная гипертензия: а) преходящая гипертензия беременных (нет гестоза ко времени родов и давление возвращается к норме к 12-й неделе после родов (ретроспективный диагноз)); б) хроническая гипертензия (подъем давления после родов сохраняется (ретроспективный диагноз)).

Под хронической гипертензией подразумевается гипертензия, присутствовавшая до беременности или диагностируемая до 20-й недели гестации. Гипертензией считается состояние с САД равным или выше 140 мм рт. ст. и ДАД — 90 мм рт. ст. Гипертензия, диагностированная впервые во время беременности, но не исчезнувшая после родов также классифицируется как хроническая.

Специфичный для беременности синдром гестоза обычно возникает после 20-й недели гестации. Определяется по возросшему уровню АД (гестационный подъем АД), сопровождающемуся протеинурией. Гестационным повышением АД определяют САД выше 140 мм рт. ст. и ДАД выше 90 мм рт. ст. у женщин, имевших нормальное давление до 20-й недели. При этом протеинурией считают концентрацию белка в моче 0,3 г в сутки и выше при анализе суточного образца мочи. Для диагностики протеинурии может быть использован метод тест-полосок. В случае его применения необходимо получить два образца мочи с разницей в 4 ч и более. Для анализа используется средняя порция мочи или моча, полученная по катетеру. Проба считается положительной, если количество альбумина в обоих образцах достигает 1 г/л.

Ранее подъем САД на 30 и ДАД на 15 мм рт. ст. рекомендовалось считать диагностическим критерием, даже если абсолютные величины АД ниже 140/90 мм рт. ст. Некоторые авторы не считают это достаточным критерием, так как имеющиеся данные показывают, что у женщин этой группы не возрастает количество неблагоприятных исходов. Тем не менее большинство специалистов призывают уделять особое внимание женщинам этой группы, имеющим подъем САД на 30 и ДАД на 15 мм рт. ст., особенно при наличии сопутствующих протеинурии и гиперурикемии .

Диагностика

К наиболее частым ошибкам при измерении АД относятся: однократное измерение АД без предварительного отдыха, с использованием манжетки неправильного размера («манжеточная» гипер- или гипотония) и округление цифр. Измерение должно проводиться на обеих руках. Значение САД определяется по первому из двух последовательных аускультативных тонов. При наличии аускультативного провала может иметь место занижение цифр АД. Значение ДАД определяется по V фазе тонов Короткова. Измерение АД должно производиться с точностью до 2 мм рт. ст., что достигается медленным выпусканием воздуха из манжетки тонометра. При разных значениях истинным АД считают большее . Измерения у беременных предпочтительнее производить в положении сидя. В положении лежа из-за сдавления нижней полой вены могут быть искажены значения АД.

Однократное повышение АД ≥ 140/90 мм рт. ст. региcтрируется примерно у 40-50 % женщин. Очевидно, что случайного однократного измерения АД для постановки диагноза АГ у беременных явно недостаточно. Кроме того, широко известен феномен так называемой «гипертонии белого халата», т. е. высокого АД при измерении в медицинском окружении (офисного АД) в сравнении с амбулаторным (домашним) измерением. Примерно у 30 % беременных с зарегистрированной на приеме у врача АГ при проведении суточного мониторирования артериального давления (СМАД) было получено нормальное среднесуточное АД . До сих пор окончательно не решен вопрос о прогностическом значении феномена «гипертонии белого халата». В настоящее время большинство исследователей считают, что он отражает повышенную реактивность сосудистой стенки, что, в свою очередь, потенциально увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Роль СМАД у беременных также окончательно не определена. Помимо диагностики «гипертонии белого халата», оценки эффективности терапии при установленной АГ, этот метод может применяться с целью прогнозирования развития преэклампсии. АД обычно снижается в ночное время у пациенток с легким гестозом и хронической гипертензией, но при тяжелом гестозе циркадный ритм АД может быть извращенным, с пиком АД в 2 ч ночи .

Однако, учитывая сложность техники, высокую стоимость оборудования, а также существование других альтернативных методов прогнозирования преэклампсии, можно считать, что СМАД не входит в группу обязательных (скринирующих) методов обследования беременных с повышенным АД. Вместе с тем он может успешно применяться по индивидуальным показаниям.

Гипотензивная терапия при АГ беременных

Продолжительное назначение гипотензивных средств беременным с хронической гипертензией — предмет споров. Снижение АД может ухудшить маточно-плацентарный кровоток и подвергнуть риску развитие плода . За последние более чем 30 лет были проведены семь международных исследований, в ходе которых проводилось сопоставление групп женщин с легкой хронической гипертензией беременных при использовании различных схем ведения (с назначением гипотензивной терапии и без фармакологической коррекции АГ) . Лечение не уменьшило частоту наслоившегося гестоза, преждевременных родов, отслойки плаценты или перинатальную смертность в сравнении с группами, где терапия не проводилась .

Некоторые центры в США в настоящее время оставляют женщин с хронической гипертензией, прекративших прием гипотензивных препаратов, под пристальным наблюдением . У женщин с гипертензией, развивавшейся в течение нескольких лет, с повреждением органов-мишеней, приемом больших доз гипотензивных препаратов терапия должна быть продолжена . Доклады по опыту наблюдения больных с тяжелой хронической гипертензией без адекватной гипотензивной терапии в I триместре описывают потери плода в 50 % случаев и значительную материнскую летальность.

Эксперты Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000, критериями для назначения лечения считают: САД — от 150 до 160 мм рт. ст., ДАД — от 100 до 110 мм рт. ст. или наличие поражений органов-мишеней, таких, как левожелудочковая гипертрофия или почечная недостаточность . Есть другие положения о критериях начала гипотензивной терапии: при АД более 170/110 мм рт. ст. (при более высоком АД повышается риск отслойки плаценты независимо от генеза АГ) . Существует мнение, что лечение АГ при более низких цифрах исходного АД «убирает» такой значимый маркер гестоза, как повышенное АД. При этом нормальные цифры АГ дают картину ложного благополучия . Европейские рекомендации по диагностике и лечению беременных с АГ предлагают следующую тактику ведения беременных с различными вариантами АГ .

• Предшествующая беременности АГ без поражения органов-мишеней — немедикаментозная терапия при АД 140-149/90-95 мм рт. ст.
• Гестационная АГ, развившаяся после 28 недель гестации — медикаментозная терапия при АД 150/95 мм рт. ст.
• Предшествующая беременности АГ с поражением органов-мишеней, предшествующая беременности АГ с наложившейся преэклампсией, преэклампсия, гестационная АГ, развившаяся до 28-й недели беременности — медикаментозная терапия при АД 140/90 мм рт. ст.

Основные принципы лекарственной терапии беременных: доказанная эффективность и доказанная безопасность .

В России нет классификации лекарственных препаратов по критериям безопасности для плода. Возможно использование критериев американской классификации лекарственных и пищевых препаратов Food and Drug Administation (FDA-2002 г.).

Критерии классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода FDA (2002 г.):

А — исследования у беременных не выявили риска для плода;

В — у животных обнаружен риск для плода, но у людей не выявлен, либо в эксперименте риск отсутствует, но у людей недостаточно исследований;

С — у животных выявлены побочные эффекты, но у людей недостаточно исследований. Ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода;

D — у людей доказан риск для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода;

X — опасное для плода средство, причем негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери.

Несмотря на то что спектр лекарственных препаратов, используемых в лечении АГ беременных, достаточно широк (метилдопа, бета-блокаторы, альфа-блокаторы, антагонисты кальция, миотропные спазмолитики, диуретики, клофелин), выбор лекарственной терапии для беременной женщины — это очень ответственное и сложное дело, которое требует строгого учета всех плюсов и минусов этого лечения .

Метилдопа

Этот препарат относится к классу В в соответствии с классификацией FDA. Ему отдают предпочтение как средству первой очереди многие клиницисты, основываясь на докладах о стабильности маточно-плацентарного кровотока и гемодинамики плода, а также на основании 7,5 лет наблюдения с ограниченным числом детей, не имеющих никаких отсроченных неблагоприятных эффектов развития после назначения метилдопы во время беременности их мамам .

Преимущества метилдопы:

• не ухудшает маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода;
• не дает отсроченных неблагоприятных эффектов развития детей после назначения во время беременности их матерям;
• снижает перинатальную смертность;
• безопасна для матери и для плода.

Недостатки метилдопы:

• не рекомендуется применять на 16-20-й неделе (возможно влияние на содержание допамина в нервной системе плода);
• непереносимость: у 22 % наблюдается депрессия, седация, ортостатическая гипотензия.

Адекватных и строго контролированных исследований по другим группам гипотензивных препаратов при беременности не проводилось. Даже при объединении результатов исследований в метаанализ нет четких доказательств эффективности и безопасности гипотензивных препаратов при беременности.

β-адреноблокаторы

Большинство из опубликованных материалов по гипотензивной терапии у беременных поступают в результате исследований эффектов адреноблокаторов, включая β-блокаторы и α-β-блокатор лабеталол. Существует мнение, что β-блокаторы, назначенные на ранних сроках беременности, в особенности атенолол, могут вызывать задержку роста плода . При этом ни один из этих препаратов не давал серьезных побочных эффектов; хотя для того чтобы утверждать это с полной уверенностью, не достает длительного контрольного наблюдения .

Преимущество β-блокаторов — постепенное начало гипотензивного действия, характеризующееся снижением частоты протеинурии, отсутствием влияния на ОЦК, отсутствием постуральной гипотензии, уменьшением частоты респираторного дистресс-синдрома у новорожденного.

Недостатки β-блокаторов заключаются в снижении массы новорожденного и плаценты в связи с повышенным сопротивлением сосудов при их назначении в ранние сроки беременности.

В соответствии с классификацией FDA атенолол, метопролол, тимолол окспренолол, пропранолол, лабетолол относятся к классу С, пиндолол, ацебутолол — к классу В.

Dadelszen в 2000 г. провел «свежий» метаанализ клинических исследований по β-блокаторам и сделал очень интересные выводы. Задержка внутриутробного развития плода обусловлена не эффектом β-блокаторов, а снижением АД в результате гипотензивной терапии любым препаратом. Все гипотензивные препараты одинаково снижали риск развития тяжелой гипертензии в 2 раза в сравнении с плацебо. При сравнении различных гипотензивных средств между собой каких-либо преимуществ, касающихся влияния на конечные точки (развитие тяжелой АГ, материнская и перинатальная летальность), не было выявлено .

α-блокаторы используются при лечении АГ беременных, но адекватных и строго контролируемых исследований у человека не проводилось . При ограниченном неконтролируемом применении празозина и β-блокатора у 44 беременных женщин не было выявлено неблагоприятных эффектов. Применение празозина в III триместре у 8 женщин с АГ не выявило клинических осложнений через 6-30 мес, дети развивались нормально .

Преимущества этой группы препаратов следующие:

• эффективное снижение АД (используют в комбинации с β-блокаторами);
• не влияют на ОЦК;
• отсутствие неблагоприятных эффектов (по результатам клинических исследований у небольшого количества женщин).

Недостатки:

• резкое снижение АД;
• возможные ортостатические реакции;
• отсутствие адекватных и строго контролируемых исследований у человека.

В соответствии с классификацией FDA празозин, теразозин относятся к классу С, доксазозин — к классу В. В нашей стране, согласно инструкциям Фармацевтического комитета РФ, при АГ у беременных α-блокаторы не применяются.

Антагонисты кальция. Опыт применения антагонистов кальция ограничен их назначением в основном в III триместре беременности. Однако мультицентровое проспективное когортное исследование по применению этих препаратов в I триместре беременности не выявило тератогенности . Недавнее мультицентровое рандомизированное исследование с медленновысвобождающимся нифедипином во II триместре не выявило ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения .

Преимущества антагонистов кальция:

• масса плода у женщин, принимавших нифедипин выше, чем у женщин, принимавших гидралазин;
• раннее применение снижает частоту развития тяжелого гестоза и других осложнений у матери и плода (однако в ряде исследований с использованием нифедипина во II триместре не было выявлено ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения);
• отсутствие (по результатам клинических исследований) эмбриотоксичности у человека;
• антиагрегантный эффект;
• при использовании в I триместре беременности отсутствие тератогенных эффектов (в исследованиях не выявлено).

Недостатки антагонистов кальция:

• эмбриотоксичность антагонистов кальция у животных;
• быстрое снижение АД может привести к ухудшению маточно-плацентарного кровотока (поэтому нифедипин для купирования гипертонического криза у беременных лучше принимать перорально, чем сублингвально);
• побочные эффекты: отеки ног, тошнота, тяжесть в эпигастрии, аллергические реакции.

В соответствии с классификацией FDA нифедипин, амлодипин, фелодипин, нифедипин SR, исрадипин, дилтиазем относятся к классу С.

Диуретики (гипотиазид 25-100 мг/сут). Мнения по поводу применения диуретиков при беременности противоречивы. Обеспокоенность медиков в основном понятна. Известно, что гестоз ассоциирован с уменьшением объема плазмы и прогноз для плода хуже у женщин с хронической гипертензией, у которых не произошло увеличение ОЦК. Дегидратация может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение.

На фоне лечения могут развиваться электролитные нарушения, повышение уровня мочевой кислоты (а значит, этот показатель нельзя использовать для определения тяжести гестоза) . У женщин, принимающих диуретики, с начала беременности не происходит увеличения ОЦК до нормальных величин. По этой причине из теоретических опасений диуретики обычно не назначаются в первую очередь. Метаанализ девяти рандомизированных исследований, в которых приняли участие более 7000 испытуемых, получавших диуретики, выявил тенденцию к уменьшению развития отеков и/или гипертензии с подтвержденным отсутствием увеличения неблагоприятных исходов для плода. При этом, если их применение оправдано, они проявляют себя как безопасные и эффективные средства, способные заметно потенцировать действие других гипотензивных средств, и не противопоказаны при беременности, кроме случаев снижения маточно-плацентарного кровотока (гестоз и задержка внутриутробного развития плода). Ряд экспертов считают, что беременность не является противопоказанием для приема диуретиков у женщин с эссенциальной гипертензией, предшествовавшей зачатию или манифестировавшей до середины беременности. Однако данных, касающихся применения диуретиков для снижения АД у беременных с АГ, недостаточно.

В соответствии с классификацией FDA гипотиазид относится к классу В. Однако инструкции фармацевтического комитета РФ гласят, что гипотиазид противопоказан в I триместре беременности, во II и III триместрах назначается по строгим показаниям.

Клонидин — центральный α 2 -адреномиметик имеет ограничения к применению при беременности, а при приеме в послеродовом периоде следует воздерживаться от грудного вскармливания. Препарат не имеет преимуществ перед β-блокаторами. Выявлены расстройства сна у детей, чьи матери получали во время беременности клонидин. При использовании на ранних сроках беременности выявлена эмбриотоксичность .

Миотропные спазмолитики в настоящее время не используют для плановой терапии. Они назначаются только в экстренных ситуациях — при гипертоническом кризе . Гидралазин (апрессин) при длительном применении может вызвать: головную боль, тахикардию, задержку жидкости, волчаночноподобный синдром. Диазоксид (гиперстат) при длительном лечении может вызвать задержку натрия и воды у матери, гипоксию, гипергликемию, гипербилирубинемию, тромбоцитопению у плода. Натрия нитропруссид может вызывать цианидную интоксикацию при многочасовом применении .

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) противопоказаны при беременности в связи с высоким риском задержки внутриутробного развития плода, развития костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа, укорочением конечностей, олигогидрамниона (маловодия), неонатальной почечной несостоятельности (дизгенезия почек, острой почечной недостаточности у плода или новорожденного), гибели плода .

Хотя не накоплено данных, касающихся применения антагонистов рецепторов к ангиотензину II, их неблагоприятные эффекты, очевидно, будут сходными с таковыми у ингибиторов АПФ, поэтому стоит избегать назначения и этих препаратов .

Лечение острой тяжелой АГ у беременных

Некоторые эксперты подъем ДАД до 105 мм рт. ст. или выше рассматривают как показание для начала гипотензивной терапии , другие считают возможным воздерживаться от гипотензивной терапии до 110 мм рт. ст. . Есть данные, что в случае, если исходное диастолическое АД не превышало 75 мм рт. ст., лечение надо начинать уже при его подъеме до 100 мм рт. ст. .

Спектр препаратов, применяющихся при лечении острой тяжелой гипертензии у беременных, включает гидралазин (начинать с 5 мг внутривенно или 10 мг внутримышечно). При недостаточной эффективности повторить через 20 мин (от 5 до 10 мг в зависимости от реакции; при достижении желаемых показателей АД повторить по необходимости (обычно через 3 ч); при отсутствии эффекта от общей дозы 20 мг внутривенно или 30 мг внутримышечно, использовать другое средство); лабеталол (начинать с дозы 20 мг внутривенно; при недостаточности эффекта назначить 40 мг 10 мин спустя и по 80 мг через каждые 10 мин еще 2 раза, максимальная доза — 220 мг; если нужный результат не достигнут, назначить другой препарат; не использовать у женщин с астмой и сердечной недостаточностью); нифедипин (начинать с 10 мг per os и повторить через 30 мин при необходимости); нитропруссид натрия (редко используется, когда нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертензионной энцефалопатии; начинать с 0,25 мг/кг/мин максимальнно до 5 мг/кг/мин; эффект отравления плода цианидом может наступить при терапии, продолжающейся более 4 ч).

Внезапная и тяжелая гипотензия может развиться при назначении любого из этих препаратов, особенно короткодействующего нифедипина. Конечной целью снижения АД в экстренных ситуациях должна быть его постепенная нормализация.

При лечении острой АГ внутривенный путь введения безопаснее, чем оральный или внутримышечный, так как легче препятствовать случайной гипотензии прекращением внутривенной инфузии, чем прекратить кишечную или внутримышечную абсорбцию препаратов .

Из вышеперечисленных препаратов для купирования гипертонического криза у беременных в настоящее время в Фармацевтическом комитете РФ зарегистрирован только нифедипин. Однако в инструкции к этому препарату беременность указана в качестве противопоказания к его применению.

Таким образом, проблема артериальной гипертензии у беременных еще далека от разрешения и требует объединения усилий акушеров, клинических фармакологов и кардиологов.

Литература

1. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: пер. с англ. М.: Медицина. 1989. 654 с.
2. Ардаматская Т. Н., Иванова И. А., Бебешко С. Я. Распространенность и особенности течения артериальной гипертензии у молодых лиц. Современные аспекты артериальных гипертензий: материалы Всероссийской научной конференции. СПб., 1995. С. 28
3. Информация о лекарственных средствах для специалистов здравоохранения. Выпуск 2. Лекарственные средства, действующие на сердечно-сосудистую систему. USP DI. Русское издание /под ред. М. Д. Машковского: пер. с англ. М.: РЦ «Фармединфо», 1997. 388 с.
4. Кобалава Ж. Д., Серебрянникова К. Г. Артериальная гипертония и ассоциированные расстройства при беременности//Сердце. 2002. № 5. С. 244-250.
5. Кобалава Ж. Д. Современные проблемы артериальной гипертонии. № 3. 45 с.
6. Савельева Г. М. Акушерство. М.: Медицина. 2000. С. 816.
7. Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство. М.: Медицина, 1989. С. 109.
8. Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Руководство по практическому акушерству. М.: ООО МИА, 1997. 436 с.
9. Уильямс Г. Х., Браунвальд Е. Гипертензия сосудистого происхождения// Внутренние болезни/под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа и др.: пер. с англ.: в 10 т. М.: Медицина, 1995. Т. 5. С. 384-417.
10. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада, 1999. 815 с.
11. Abalos E., Duley L., Steyn D. W., Henderson-Smart D. J. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002.
12. Bortolus R., Ricci E., Chatenoud L., Parazzini F. Nifedipine administered in pregnancy: effect on the development of children at 18 months// British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2000; 107: 792-794.
13. Bucher H., Guyatt G., Cook R., Hatala R., Cook D., Lang J., Hunt D. Effect of calcium supplementation on pregnancy-induced hypertension and preeclampsia: a meta-analysis of randomized controlled trials//JAMA. 1996, 275(14), 1113-1117.
14. Butters L., Kennedy S., Rubin P. C. Atenolol in essential hypertension during pregnancy//BMJ. 1990; 301: 587-589.
15. Cunningham F. G. Common complications of pregnancy: hypertensive disorders in pregnancy//In: Cunningham F. G., editor. Williams Obstetrics. Stamford, CT.: Appleton and Lange. 1997: 693-744.
16. DeCherney A. H., Nathan L. A Lange medical book. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 9th Edition. McGraw-Hill. 2003; 338.
17. Duley L., Henderson-Smart D. J. Reduced salt intake compared to normal dietary salt, or high intake, in pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 2, 2000.
18. Duley L., Henderson-Smart D. J. Drugs for rapid treatment of very high blood pressure during pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 1, 2000.
19. Easterling T. R., Brateng D., Schmucker B., Brown Z., Millard S. P. Prevention of preeclampsia: a randomized trial of atenolol in hyperdynamic patients before onset of hypertension//Obstet. Gynecol. 1999; 93: 725-733.
20. Gifford R. W., August P. A., Cunningham G. Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. July. 2000; 38.
21. Hall D. R., Odendaal H. J., Steyn D. W., Smith M. Nifedipine or prazosin as a second agent to control early severe hypertension in pregnancy: a randomised controlled trial//BJOG. 2000; 107: 6: 759-765.
22. Laupacis A., Sackett D. L., Roberts R. S. As assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment//N. Engl. J. Med. 1988; 318: 1728-1733.
23. Levin A. C., Doering P. L., Hatton R. C. Use of nifedipine in the hypertensive diseases of pregnancy. Annals of Pharmacotherapy Levin A. C., Doering P. L., Hatton R. C. Use of nifedipine in the hypertensive diseases of pregnancy//Annals of Pharmacotherapy. 1994; 28(12): 1371-1378.
24. Magee L. A., Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 1, 2002.
25. Mulrow C. D., Chiquette E., Ferrer R. L., Sibai B. M., Stevens K. R., Harris M., Montgomery K. A., Stamm K. Management of chronic hypertension during pregnancy. Rockville, MD, USA: Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence Report//Tech. 2000: 1-208.
26. Ross-McGill H., Hewison J., Hirst J., Dowswell T., Holt A., Brunskill P., Thornton J. G. Antenatal home blood pressure monitoring: a pilot randomised controlled trial//BJOG. 2000; 107: 2: 217-221.
27. Rudnicki M., Frolich A., Pilsgaard K., Nyrnberg L., Moller M., Sanchez M., Fischer-Rasmussen W. Comparison of magnesium and methyldopa for the control of blood pressure in pregnancies complicated with hypertension//Gynecologic & Obstetric Investigation. 2000; 49: 4: 231-235.
28. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy on the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy//Eur. Heart. J. 2003; 24: 761-781.
29. Vermillion S. T., Scardo J. A., Newman R. B., Chauhan S. P. A randomized, double-blind trial of oral nifedipine and intravenous labetalol in hypertensive emergencies of pregnancy//American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1999; 181: 4: 858-861.
30. Von Dadelszen P., Ornstein M. P., Bull S. B., Logan A. G., Koren G., Magee L. A. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a meta-analysis//The Lancet. 2000; 355: 87-92.
31. WHO international collaborative study of hypertensive disorders of pregnancy. Geographic variation in the incidence of hypertension in pregnancy//Am. J. Obstet. Gynecol. 1988; 158: 80-83.
32. Yeo S., Steele N. M., Chang M. C., Leclaire S. M., Ronis D. L., Hayashi R. Effect of exercise on blood pressure in pregnant women with a high risk of gestational hypertensive disorders//Journal of Reproductive Medicine. 2000; 45: 4: 293-298.

А. Л. Верткин,
О. Н. Ткачева , доктор медицинских наук, профессор
Л. Е. Мурашко, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Тумбаев
И. Е. Мишина
МГМСУ, ЦАГиП, ИвГМА, Москва, Иваново

Российское общество акушеров гинекологов перинатологии

имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Ткачева Ольга Николаевна	Первый заместитель директора по научной и лечебной
	работе ФГБУ «Государственный научно-исследовательский
	центр профилактической			медицины» Минздрава			России,
	профессор, д.м.н.
Шифман Ефим Муневич	Профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии
	РУДН, профессор, д.м.н.
Мишина Ирина Евгеньевна	профессор, д.м.н., заведующая кафедрой госпитальной
		Ивановского		государственного		медицинского
	института имени А.С. Бубнова
Рунихина Надежда Константиновна	Руководитель терапевтического отделения ФГБУ «Научный
	центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени
	академика В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н.
Ушкалова Елена Андреевна	Ведущий научный сотрудник терапевтического отделения
	ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и
	России, профессор, д.м.н.
Ходжаева Зульфия Сагдулаевна	Главный научный сотрудник 1-го акушерского отделения
	патологии беременности ФГБУ «Научный центр
	акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика
	В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н.
Кирсанова Татьяна Валерьевна	Старший научный сотрудник терапевтического отделения
	ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и
	перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава
	России, к.м.н.
Чухарева Наталья Александровна	Младший научный сотрудник терапевтического отделения
	ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и
	перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава
Шарашкина Наталья Викторовна	Врач-терапевт		терапевтического		отделения
	«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
	имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, к.м.н.
Барт Борис Яковлевич	проф., заведующий кафедрой поликлинической терапии
	лечебного	факультета		Российского		национального
	исследовательского			медицинского		университета
	имени Н. И. Пирогова
Бартош Леонид Федорович	ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования
	врачей» Минздрава России, кафедра терапии, общей
	врачебной практики, эндокринологии, д.м.н., профессор

1. Введение

2. Определение и классификация АГ в период беременности

3. Диагностика АГ в период беременности

4. Тактика ведения беременных с АГ

5. Медикаментозная терапия в период беременности

6. Наблюдение после родов.

7. Антигипертензивная терапия в период лактации

8. Отдаленный прогноз

Уровень убедительности
	доказательств
I : доказательства, полученные по					А. веские доказательства того, что эта рекомендация улучшит
рандомизированного			контролируемое
исследование хорошего качества					превышают возможный риск
II-1 : систематический обзор когортных					B. хорошие доказательства того, что эта рекомендация улучшит
исследований					важные показатели и исходы со стороны здоровья пациента, при
II-2:	отдельное			когортное
исследование			систематический		возможный риск
обзор исследований «случай-контроль»					С . хорошие доказательства того, что эта рекомендация может
II-3 : отдельное исследование					улучшить важные показатели и исходы со стороны здоровья
контроль»
III : мнение экспертов, основанное на					ввести их в ранг рутинных и повсеместных.
клиническом			описательные		D. хорошие доказательства того, что эта рекомендация не
исследования		или доклады		комитетов	эффективна или что польза от неё превышает риск
экспертов					I. не достаточно аргументов для того, чтобы дать рекомендацию
					«за» или «против», поскольку данные об эффективности
					отсутствуют, они плохого качества или противоречивы, баланс
					между пользой и риском не может быть определён, однако,
					другие факторы могут влиять на принятие решения.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление

АКС – ассоциированные клинические состояния АК – антагонисты кальция АлАТ – аланинаминотрансфераза

АсАТ – аспартатаминотрансфераза

β-АБ – β-адреноблокаторы

БРА – блокаторы рецепторов к ангиотензину II

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ГБ – гипертоническая болезнь ДАД – диастолическое артериальное давление

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛС – лекарственное средство МАУ – микроальбуминурия ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи

ПОМ – поражение органов – мишеней ПЭ – преэклампсия

САД – систолическое артериальное давление СМАД – суточное мониторирование артериального давления ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания УЗИ – ультразвуковое исследование УЗДГ – ультразвуковая допплерография ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография

HELLP-синдром – hemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrom

(гемолиз, увеличение активности печёночных ферментов и тромбоцитопения)

FDA – Food and Drug Administration (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарств США)

MgSO4 - Магния сульфат

1. Введение

Артериальная гипертония (АГ) у беременных является одним из наиболее распространенных и, одновременно, опасных состояний. В России АГ встречается у 5-

30% беременных. По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 12 %, ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ. Артериальная гипертония увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты и массивных кровотечений, может стать причиной развития нарушения мозгового кровообращения у женщины, отслойки сетчатки, эклампсии. Осложнениями АГ являются прогрессирующая плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях -

асфиксия и гибель плода. Отдаленный прогноз женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсультов. Дети этих матерей также страдают различными метаболическими, гормональными, сердечно-сосудистыми заболеваниями

2. Определение и классификация артериальной гипертонии в период беременности

Артериальная гипертония - это состояние, характеризирующееся повышенным

уровнем артериального давления (АД).

Критерием АГ у беременных являются уровни систолического АД > 140 мм

рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст.

Необходимо подтвердить повышение уровня АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее четырех часов.

Ранее АГ у беременных диагностировалась также и при повышении уровня САД на 30 мм рт. ст. и/или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходными данными. В

настоящее время этот критерий диагностики исключен из всех международных рекомендаций.

Классификация степени повышения уровня АД

Выделяют две степени тяжести АГ, умеренную и тяжелую, что имеет

принципиальное значение для оценки прогноза и выбора тактики ведения пациенток.

рт.ст. и ассоциируется с высоким риском развития инсульта. Для подтверждения

повторное измерение производится в течение 15 минут.

Классификация АГ в период беременности

1. Хроническая АГ

2. Гестационная АГ

3. Преэклампсия/эклампсия

4. Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ

Хроническая АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недели беременности.

Хроническая АГ составляет примерно 30% всех гипертензивных состояний у беременных. Распространенность хронической АГ среди молодых женщин не велика,

однако значительно возрастает по мере увеличения возраста пациенток. Среди беременных в возрасте 18-29 лет хроническая АГ наблюдается у 0,6-2% женщин, а в возрасте 30-39 лет - у 6-22,3%.

Хроническая АГ – это гипертоническая болезнь (ГБ) или вторичная

(симптоматическая) гипертония. В период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оценить степень повышения уровня АД не удается, т.к. в I и II триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД.

Гестационная АГ - повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20

недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Гестационная АГ трансформируется в ПЭ в 50% случаев.

Преэклампсия - специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче). Тяжелая ПЭ сопровождается полиорганной недостаточностью Встречается у 3-14% беременных.Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. При физиологически протекающей беременности частота отеков

достигает 60%.

Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог,

которые не могут быть объяснены другими причинами.

Кодирование гипертензивных состояний у беременных по международной

классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

Хроническая АГ
	беременность, роды и послеродовой период
Хроническая АГ (ГБ)	Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия,
	Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия,
	осложняющая беременность, роды и послеродовой период
	Существовавшая		почечная	гипертензия,
	осложняющая беременность, роды и послеродовой период
	Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная
	гипертензия, осложняющая беременность, роды и
	послеродовой период
Хроническая АГ	Существовавшая		вторичная	гипертензия,
(вторичная АГ)	осложняющая беременность, роды и послеродовой период
Хроническая АГ	Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая
(неуточненная)	беременность, роды и послеродовой период, неуточненная

ПЭ на фоне хронической			Существовавшая			гипертензия
			присоединившейся протеинурией
			Вызванные беременностью отеки и протеинурия
			гипертензии
			Вызванные беременностью отеки
			Вызванная беременностью протеинурия
			Вызванные беременностью отеки с протеинурией
Гестационая АГ			Вызванная	беременностью		гипертензия
			значительной протеинурии
Преэклампсия (ПЭ)			Вызванная	беременностью		гипертензия
			значительной протеинурией
ПЭ умерено выраженная			Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести
ПЭ тяжелая			Тяжелая преэклампсия
			Преэклампсия (нефропатия) неуточненная
Эклампсия			Эклампсия
Эклампсия			Эклампсия во время беременности
беременности
Эклампсия в родах			Эклампсия в родах
Эклампсия в послеродовом			Эклампсия в послеродовом периоде
Эклампсия	неуточненная		Эклампсия неуточненная по срокам
по срокам
			Гипертензия у матери неуточненная
Критерием АГ у беременных являются уровни систолического АД > 140 мм рт.ст.
и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст.
Тяжелая АГ диагностируется при уровне САД ≥ 160 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм

3. Диагностика артериальной гипертонии в период беременности

Измерение уровня АД следует проводить у беременной в покое после 5-минутного отдыха, в течение предшествующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физическую нагрузку. Измерение уровня АД осуществляется в положении беременной

«сидя», в удобной позе. Манжета накладывается на руку таким образом, чтобы нижний

край ее находился на 2 см выше локтевого сгиба, а резиновая часть манжеты охватывала

не менее 80% окружности плеча. Обычно применяется манжета шириной 12-13 см,

длиной 30-35 см, т.е. среднего размера. Для пациенток с очень большой или очень маленькой окружностью плеча необходимо иметь большую и маленькую манжеты.

Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке. Измерение уровня АД проводится дважды, с интервалом не менее минуты, на обеих руках.

Уровень САД определяется по I фазе тонов Короткова, ДАД – по V фазе (полное исчезновение звуковых сигналов). У 15% беременных V фазу определить не удается. В

этих случаях уровень ДАД устанавливается по IV фазе, т.е. в момент значительного ослабления тонов. «Золотым стандартом» измерения уровня АД у беременных является аускультативный метод, также могут быть использованы валидированные осциллометрические тонометры.

После выявления АГ у беременной следует обследовать пациентку с целью

уточнения происхождения гипертензивного синдрома, исключения симптоматической АГ;

определения тяжести АГ;

выявления сопутствующих органных нарушений, включая состояние органов-

мишеней, плаценты и плода.

План обследования при хронической АГ:

Консультации: терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога.

Инструментальные исследования: ЭКГ, Эхо-КГ, СМАД, УЗИ почек + УЗДГ сосудов почек.

Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (+липидный спектр), микроальбуминурия (МАУ).

Если диагноз не был уточнен на этапе планирования беременности, необходимо проведение дополнительных обследований с целью исключения вторичного характера АГ. План специальных обследований для выявления вторичного характера АГ у каждого больного составляется индивидуально в зависимости от предполагаемой патологии

(заболевания почек, коарктация аорты, тиреотоксикоз, акромегалия, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома). Вторичная АГ встречается примерно в 5% случаев, из них наиболее распространена почечная АГ, она составляет менее 3% (на долю ренопаренхиматозных АГ приходится 2/3, реноваскулярная гипертония занимает 1/3). В связи с этим обосновано назначение УЗИ почек и УЗДГ

сосудов почек всем беременным с АГ. Первичный гиперальдостеронизм встречается в 0,3-

1% случаев, синдром Иценко-Кушинга - менее 1%, феохромоцитома - менее 1%. Другие формы вторичных АГ диагностируются еще реже.

План обследования при подозрении на ПЭ:

Консультации: терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога.

Инструментальные исследования: ЭКГ, СМАД, УЗДГ сосудов почек, транскраниальная допплерография сосудов основания головного мозга и периорбитальная допплерография.

Лабораторные исследования: ОАК + шизоциты, ОАМ, биохимический анализ крови

(+альбумин, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, мочевая кислота), гемостазиограмма +Д-димер, проба Реберга + суточная протеинурия +МАУ.

Типичные изменения ряда лабораторных показателей при развитии ПЭ

Лабораторные		Изменения при развитии ПЭ
показатели
Гемоглобин и	Повышение	значений	показателей		вследствие
гематокрит	гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является
	индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении
	значения могут быть снижены в том случае, если развивается
Лейкоциты	Нейтрофильный лейкоцитоз
Тромбоциты	Снижение, уровень менее 100 х 109 /л свидетельствует о
	развитии тяжелой ПЭ
Мазок периферической	Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз)
	свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ
Гемостазиограмма	Признаки ДВС-синдрома
Креатинин сыворотки /	Повышение / снижение скорости клубочковой фильтрации, в
проба Реберга	сочетании с олигурией, указывает на наличие тяжелой ПЭ
Мочевая кислота	Повышение	ассоциировано		неблагоприятными
	перинатальными исходами, а также является предиктором ПЭ
	при гестационной АГ
АсАТ, АлАТ	Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ
	Повышение (свидетельствует о развитии гемолиза)
Альбумин сыворотки	Снижение
Билирубин сыворотки	Повышается вследствие гемолиза или поражения печени
Микроальбуминурия	Является предиктором развития протеинурии
Протеинурия	АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией,
	должна рассматриваться как ПЭ, пока не доказано
	противоположное

Выделение двух степеней тяжести ПЭ , умеренной и тяжелой, принципиально для определения тактики ведения беременных:

1. При умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности.

2. При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении немедленно после стабилизации состояния матери.

Критерии степени тяжести ПЭ

Показатель	Умеренная
	≥ 140/90 мм рт.ст.		> 160/110 мм рт.ст.
Протеинурия	> 0,3 г, но < 5 г/сут		> 5 г/сут
Креатинин			> 100 мкмоль/л
Альбумин	норма / снижен		< 20 г/л
Олигурия	отсутствует		<500 мл/сут
Нарушение функции печени	отсутствует		повышение АлАТ, АсАТ
Тромбоциты	норма / снижены		<100х109 /л
	отсутствует
Неврологические симптомы	отсутствуют
Задержка роста плода

ПЭ на фоне хронической АГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:

1) появления после 20 недель впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;

2) прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20 недели беременности АД легко контролировалось;

3) появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.

Диагностика АГ при беременности основывается на офисном измерении АД в лечебном
учреждении
Положение пациентки при измерении АД в положении «сидя», манжета должна
располагаться на уровне сердца
Манжета аппарата для измерения АД должна соответствовать окружности плеча
пациентки
Уровень САД определяется по I фазе тонов Короткова, ДАД – по V фазе
СМАД может быть использовано при подозрении на гипертонию «белого халата»
Женщинам с подозрением на ПЭ должны быть проведены лабораторные обследования
для уточнения диагноза
Оценка протеинурии должна проводиться всем беременным женщинам
Высшая граница нормы суточной потери белка во время беременности 0,3 г/л

4. Тактика ведения беременных с различными формами АГ

Цель лечения беременных с АГ различного генеза – предупредить развитие осложнений у матери и плода, обусловленных высоким уровнем АД, при беременности и в процессе родов. Фармакотерапия, по возможности, должна быть патогенетической и обеспечивать органопротекцию. Адекватная антигипертензивная терапия в период беременности будет способствовать также максимальному снижению общего риска ССЗ в отдаленном периоде.

Если при вынашивании плода резко повышается артериальное давление под воздействием провоцирующих факторов, такая болезнь называется гипертония при беременности. Заболевание распространенное, склонно к хроническому течению. Приступы встречаются в любом возрасте будущих мамочек, требуют немедленно обратиться к кардиологу. Артериальная гипертензия у беременных должна наблюдаться специалистом, а скачки АД своевременно корректироваться официальными или альтернативными методами. В любом случае, характерный недуг опасен для матери и еще не рожденного ребенка.

Что такое гипертония

Если возникает гипертония у беременных, это означает, что абсолютная величина АД повышается при нормальных показателях до патологических – 140/90 мм рт. ст. и выше. В период вынашивания плода это опасный симптом, который обеспечивает самые неожиданные исходы беременности. Объясняется это повышенной нагрузкой на сердце и сосуды, которой помимо гипертонии предшествует увеличенный объем циркулирующей в организме женщины крови. С большей вероятностью такая проблема со здоровьем встречается у девушек 20-25 лет, хотя раньше была присуща более старшему поколению.

Симптомы

У беременных женщин повышается риск развития гипертонического криза, часто обусловленного болезнями почек. В результате повышения артериального давления пациентка испытывает слабость, видит круги перед глазами, жалуется на давящую боль в висках. Встречаются и другие симптомы артериальной гипертонии, которые заметно подрывают здоровье беременных дамочек. Это:

• мушки перед глазами;
• приступы мигрени;
• головокружение;
• тахикардия;
• шум в ушах;
• потливость;
• сильная тошнота, реже – рвота;
• красные пятна на лице;
• повышенная возбудимость;
• снижение остроты зрения;
• частые носовые кровотечения;
• болезненность грудной клетки;
• давящие боли сердца.

Причины

При беременности в разы повышается риск развития гестационной гипертонии, а происходит это на сроке от 20 акушерских недель и более. В первом триместре беременности скачки кровяного давления обусловлены увеличением объема крови, нарушенной проходимостью сквозь сосудистые стенки. Основные причины увеличения показателя АД представлены ниже:

• сахарный диабет;
• чрезмерный набор веса;
• задержка внутриутробного развития;
• многоплодная беременность;
• вредные привычки;
• плохая проходимость сосудов плаценты;
• высокий холестерин крови;
• патология почек;
• недостаточное увеличение внутрисосудистого объема;
• первая беременность.

Степени артериальной гипертонии

Болезнь прогрессирует в острой стадии. У одних женщин проблема со здоровьем самостоятельно исчезает после естественного родоразрешения, у других – становится хроническим заболеванием. В любом случае, беременность протекает под наблюдением врачей. Прежде чем преступать к интенсивной терапии, врачи говорят о стадиях заболевания в зависимости от показателя диастолического и систолического давления. Итак:

1. Первая степень: 140/90 – 160/90 мм. рт. ст.
2. Вторая степень: 160/90 – 180/110 мм. рт. ст.
3. Третья степень: от 180/110 мм. рт. ст. и выше.

Осложнения

При высоких показателях АД при беременности развиваются серьезные внутриутробные патологии, общее состояние будущей мамочки оставляет желать лучшего. При хронической артериальной гипертензии осложнения со стороны материнского организма представлены ниже:

• гипертонический криз;
• сердечная недостаточность (при наличии отеков мозга и легких);
• нарушение частоты сердечных сокращений;
• риск отслойки плаценты;
• развитие преэклампсии, эклампсии;
• отслойка сетчатки глаза.

Потенциальные патологии со стороны плода:

• гипоксия плода;
• риск преждевременных родов;
• задержка внутриутробного развития 2-3 степени;
• риск прерывания беременности на раннем сроке;
• врожденные патологии новорожденного.

Диагностика

Первостепенно требуется сдать анализы крови и мочи, дополнительно пройти ряд клинических обследований. Обязательными узкопрофильными специалистами, которых необходимо индивидуально посетить, являются окулист, эндокринолог, невропатолог, гинеколог, терапевт. Это необходимо для дифференциальной диагностики характерного недуга, исключения других внутренних заболеваний. Если прогрессирует гипертония при беременности, рекомендованные функциональные исследования таковы:

1. ЭКГ (кардиограмма миокарда);
2. УЗИ органов выделительной системы (особенно при хронических заболеваниях почек);
3. ЭХО-КГ (эхокардиография).

Лечение артериальной гипертензии у беременных

Если в период протекания беременности повышается артериальное давление, первым делом требуется сообщить о таком неприятном симптоме гинекологу. Будущей мамочке необходимо больше отдыхать, правильно питаться, меньше нервничать, отказаться от вредных привычек, чаще бывать на свежем воздухе. Важно определить, какие обстоятельства вызывают столь неприятный приступ и полностью исключить их из повседневной жизни. Выбор медикаментов для больных осуществляет только лечащий врач, он же дает ценные рекомендации на каждый день при гестационной гипертонии:

1. Поскольку причиной могут быть нервные потрясения, специалистами рекомендованы седативные средства растительного происхождения.
2. Для сохранения беременности измерения АД должны стать нормой повседневности, чтобы в случае рецидива своевременно помочь малышу.
3. Если артериальная гипертензия при беременности, прием медикаментов строго ограничен, чтобы исключить внутриутробные патологии, врожденные заболевания новорожденных.

Гипотензивные препараты при беременности

Пероральный прием гипотензивных средств, согласно рекомендаций врача, не вредит здоровью плода. Обратить внимание требуется на антагонисты кальция, b-адреноблокаторы и препараты метилдофа (Допегит и Альдомед), необходимые для повышения тонуса сосудов. Чтобы снизить кровяное давление, рекомендованы препараты клонидина (Клофелин, Катапресан и Гемитон), салуретики (Бринальдикс, Гипотиазид, Гигротон). для купирования приступов больше подходят такие спазмолитические средства, как Дибазол, Магния сульфат, Эуфиллин.

1. Для контроля АД с целью применения в домашних условиях требуется приобрести тонометр. Из лекарственных средств при беременности рекомендованы следующие позиции, собирающие положительные отзывы врачей и пациенток:
2. Клофелин. Это таблетки для приема внутрь, использовать которые показано с малых доз. Преимущества – быстрое и безопасное действие. Недостаток – эффект привыкания.
3. Но-шпа. Известный спазмолитик, который помогает при головных и других болях, препятствует гестозу. Таблетки назначают для быстрой борьбы с болевым синдромом.
4. Магния сульфат. После появления приступов - это эффективный препарат для купирования острого гипертонического криза. Преимущество – безопасное противосудорожное средство, которое сначала вводят в вену, и потом капельным путем.

Диета

Гипертония и беременность – опасное сочетание, которое заставляет женщину изменить привычный образ жизни, пересмотреть суточный рацион. Из дневного меню обязательно исключить острые, жирные, жареные и соленые блюда, копчености, излишки соли. Не пить сладкую газированную воду и кофе, сократить потребление растительных и животных жиров. Важно контролировать показатель холестерина, избегать его скачки. Полезные продукты питания представлены ниже:

• молочная продукция;
• рыба и морепродукты;
• овощи и фрукты;
• мясо нежирных сортов;
• вегетарианские и куриные супы.

Преэклампсия при беременности

Это серьезное осложнение, которое чаще развивается на фоне слабого здоровья будущей мамочки. Предшественниками патологии считаются хронические заболевания сердечно-сосудистой системы и почек. Характерным признаком преэклампсии является белок в моче и повышенная отечность ног ввиду задержки жидкости в организме. Пациентку кладут с гестационной гипертонией на сохранение, особенно с большим сроком беременности.

Эклампсия у беременных

Гестационная артериальная гипертензия может закончиться эклампсией, которая сопровождается судорожными состояниями, комой. Такая проблема со здоровьем возникает при беременности и непосредственно в родах, составляет весомую угрозу жизни новорожденного. Такими изменениями сопровождается тяжелая форма гестоза, которая развивается на 28 акушерской неделе или большем сроке.

Сроки и методы родоразрешения

Если приступ удалось купировать, женщина может родить самостоятельно. Когда имеет место тяжелая форма гестоза, это однозначно сохранение и плановое кесарево сечение. В противном случае имеет место преждевременное отслоение плаценты и возникновение внутриматочного кровотечения. Сроки врач оговаривает индивидуально, как вариант – 34-37 акушерских недель.

Прогноз

Если действия лечащего врача и будущей мамочки слаженные, клинический исход благоприятный при естественном родоразрешении. Женщине желательно лечь на сохранение, пройти предписанный медикаментозный курс, придерживаться общих рекомендаций терапевта. В противном случае прогрессирует острая гипоксия плода с серьезными врожденными заболеваниями, патологическими родами.

Профилактика

Если женщина пребывает в группе риска гипертонии, чтобы исключить приступ гипертонии при беременности требуется придерживаться следующих профилактических мероприятий в домашних условиях:

• составить сбалансированное меню;
• отказаться от вредных привычек;
• сократить потребление соли и контролировать водный баланс организма;
• воздерживаться от распития кофейных напитков;
• пролечить хронические болезни еще в период планирования беременности;
• чаще бывать на свежем воздухе;
• пить витамины для беременных.

Видео

Артериальная гипертензия при беременности - повышение абсолютной величины АД до 140/90 мм рт.ст. и выше или подъём АД по сравнению с его значениями до беременности или в I триместре: систолического АД - на 25 мм рт.ст. и более, диастолического АД - на 15 мм рт.ст. и более от нормального при 2-х последовательных измерениях с интервалом не менее 4 ч или однократно зарегистрированное диастолическое АД >110 мм рт.ст.

Синонимы

Артериальная гипертония.
Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия), нейроциркуляторная астения, симптоматические гипертонии.

КОД ПО МКБ-10
О10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период.
О16 Гипертензия у матери неуточнённая.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

АГ встречается у 4–8% беременных. Это вторая (после эмболии) причина МС. По данным ВОЗ, МС при АГ достигает 40%. Показатели ПС и частота преждевременных родов (10–12%) у беременных с АГ значительно превышают соответствующие у здоровых беременных. АГ увеличивает риск ПОНРП, может стать причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений, ФПН, антенатальной гибели плода.

В различных регионах России частота гипертензивных состояний у беременных составляет 7–29%.

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Европейское общество по изучению АГ в 2003 г. предложено использовать для обозначения АГ у беременных
следующие понятия:

• существовавшая ранее АГ - повышение АД, диагностированное до беременности или в течение первых 20 нед гестации и сохраняющееся не менее 42 дней после родов;
• гестационная АГ - АГ, зарегистрированная после 20 нед беременности, у женщин с изначально нормальным АД (при этом АД нормализуется в течение 42 дней после родов);
• преэклампсия - сочетание гестационной гипертензии и протеинурии (протеинурия - наличие белка в моче в количестве >300 мг/л или >500 мг/сут, или более «++» при качественном его определении в разовой порции мочи);
• существовавшая ранее АГ с гестационной гипертензией и протеинурией - состояние, при котором АГ диагностирована до беременности, но после 20 нед беременности степени выраженности АГ нарастает, появляется протеинурия;
• неподдающаяся классификации АГ - повышение АД, неклассифицированное в виду недостатка информации.

По классификации ВОЗ принято различать следующие стадии артериальной гипертензии:
I стадия - повышение АД от 140/90 до 159/99 мм рт.ст.;
II стадия - повышение АД от 160/100 до 179/109 мм рт.ст.;
III стадия - повышение АД от 180/110 мм рт.ст. и выше.

Выделяют:
первичную АГ;
симптоматическую АГ.

Стадии гипертонической болезни.

● Стадия I - отсутствие поражений органов-мишеней.
● Стадия II:

• гипертрофия левого желудочка;
• локальное или генерализованное сужение сосудов сетчатки;
• микроальбуминурия, протеинурия, повышение концентрации креатинина в плазме крови;
• признаки атеросклеротического поражения аорты, венечных, сонных или бедренных артерий.

● Стадия III:

• со стороны сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;
• со стороны головного мозга: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия;
• со стороны почек: почечная недостаточность;
• со стороны сосудов: расслаивающая аневризма, симптомы окклюзивного поражения периферических артерий.

Классификация Департамента здравоохранения и гуманитарных служб США (1990)

● Гипертензия, не являющаяся специфичной для беременности.
● Преходящая (гестационная, транзиторная) гипертензия.
● Гипертензия, специфичная для беременности: преэкламсия\экламсия.

ЭТИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Более чем в 80% случаев АГ, предшествующая беременности или манифестировавшая в течение первых 20 нед гестации, обусловлена гипертонической болезнью. В 20% случаев АГ до беременности повышается вследствие других причин - симптоматическая АГ.

Причины АГ у беременных

● Состояния, приводящие к систолической АГ с высоким пульсовым давлением (артериосклероз, недостаточность клапана аорты, тиреотоксикоз, лихорадка, артериовенозные свищи, незаращение артериального протока).

● Состояния, приводящие к формированию систолической и диастолической АГ:
- вследствие повышения периферического сосудистого сопротивления: хронический пиелонефрит, острый и хронический гломерулонефрит, поликистоз почки, стеноз сосудов почки, инфаркт почки, нефросклероз, диабетическая нефропатия, продуцирующие ренин опухоли, эндокринопатии(гиперкортицизм, болезнь Иценко–Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, врождённый адреногенитальные синдромы, феохромоцитома, гипотиреоз, акромегалия);
- психические и нейрогенные нарушения: психогенная АГ, гипоталамический синдром, семейная вегетативная дисфункция (синдром Райли–Дея);
- коарктация аорты;
- истинная полицитемия;
- узелковый полиартериит;
- гиперкальциемия;
- гипертоническая болезнь (более 90% всех случаев АГ);
- гестоз;
- острая интермиттирующая порфирия и др.

В отечественной кардиологии ведущим механизмом формирования гипертонической болезни до настоящего времени считают нейрогенный, подчеркивая при этом неустановленность её этиологии.

На начальных этапах развития гипертоническая болезнь является своего рода неврозом, возникшим под влиянием стрессовых факторов, отрицательных эмоций нервно-психического перенапряжения, приводящих к срыву высшей нервной деятельности. Имеет значение сочетание психоэмоционального перенапряжения с другими предрасполагающими факторами. К их числу относят особенности высшей нервной деятельности, наследственную отягощенность, перенесённые в прошлом поражения головного мозга, почек. Определённое значение могут иметь избыточное потребление поваренной соли, курение, алкоголь. Считают, что формирование и развитие гипертонической болезни происходит вследствие нарушения функции центральных нервных звеньев, регулирующих уровень АД, а также в результате сдвигов в функции систем гуморальной регуляции. Реализация нарушений кортиковисцеральной регуляции происходит через прессорные (симпатикоадреналовая, ренин-ангиотензин- альдостероновая) и депрессорные (калликреин-кининовая, вазодилататорные серии простагландинов) системы, которые в норме находятся в состоянии динамического равновесия. В процессе развития гипертонической болезни возможны как чрезмерная активизация прессорных факторов, так и угнетение вазодилататорных систем, приводящих к преобладанию вазопрессорной системы.

Начальные стадии заболевания, как правило, протекают на фоне активации прессорных систем и повышения уровня простагландинов. На ранних этапах депрессорные системы в состоянии компенсировать сосудосуживающие эффекты и АГ носит лабильный характер. В последующем ослабление как прессорных, так и депрессорных систем, приводит к стойкому повышению АД.

ПАТОГЕНЕЗ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Во время беременности может реализовываться наследственная предрасположенность к АГ, гипертензия может быть связана с недостаточной выработкой в плаценте 17-оксипрогестерона, чувствительностью сосудов к ангиотензину II, чрезмерной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (при этом, ишемия почек способствует увеличению выработки ренина и ангиотензина II и секреции вазопрессина), возможна также кортиковисцеральная модель манифестации АГ у беременных. Рассматривают иммунологическую теорию АГ у беременных. Большое внимание уделяют эндотелиальной дисфункции как триггеру развития АГ.

Патогенетическими механизмами повышения АД наряду с нарушениями в ЦНС и симпатическом отделе вегетативной нервной системы выступают повышение сердечного выброса и ОЦК, увеличение периферического сосудистого сопротивления, преимущественно на уровне артериол. Далее нарушаются электролитные соотношения, в сосудистой стенке накапливается натрий, повышается чувствительность её гладкой мускулатуры к гуморальным прессорным веществам (ангиотензин, катехоламины и др.). Вследствие набухания и утолщения сосудистой стенки ухудшается (несмотря на повышение АД) кровоснабжение внутренних органов и со временем из-за развития артериолосклероза поражаются сердце, почки, мозг и другие органы. Сердце, вынужденное преодолевать повышенное периферическое сопротивление, гипертрофируется, а при длительном течении заболевания - дилатируется, что в итоге может способствовать возникновению СН.

Поражение сосудов почек способствует ишемии, разрастанию юкстагломерулярного аппарата, дальнейшей активизации ренин-ангиотензинной системы и стабилизации АД на более высоком уровне. Со временем поражение почек проявляется снижением их фильтрационной функции и в некоторых случаях может развиться ХПН. Вследствие поражения сосудов головного мозга у больных гипертонической болезнью возникают геморрагические инсульты, иногда с летальным исходом. Длительное повышение АД способствует развитию атеросклероза. АГ вызывает функциональные и морфологические изменения сосудов, связанные с сужением их просвета.

Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов приводит к возникновению ишемической болезни сердца, протекающей у больных гипертонией неблагоприятно. При гипертрофии сердца число капилляров не увеличивается, а расстояние «капилляр–миоцит» становится больше. Атеросклеротическое поражение сосудов мозга может усилить угрозу возникновения инсульта, а атеросклеротические изменения других сосудов вызывают всё новые клинические проявления поражения соответствующих органов.

Таким образом, первичные нарушения в центральной нервной системе реализуются через второе звено, т.е. нейроэндокринную систему (повышение прессорных веществ, таких, как катехоламины, ренин-ангиотензин, альдостерон, а также снижение депрессорных простагландинов группы Е и др.), и проявляются вазомоторными нарушениями - тоническим сокращением артерий с повышением АД и с последующей ишемизацией и нарушением функции различных органов.

Патогенез осложнений гестации

АГ вызывает функциональные и морфологические изменения сосудов, связанные с сужением их просвета. При этом в ранние сроки беременности возникают нарушения в плацентарном ложе, что впоследствии может приводить к плацентарной недостаточности, гипоксии и гипотрофии плода. АГ повышает опасность ПОНРП, развития гестоза с характерными осложнениями для плода и для матери.

Гестоз различной степени тяжести развивается у 28–89,2% беременных с гипертонической болезнью и нередко появляется рано, на 24–26 неделе беременности. Клинические проявления гестоза весьма разнообразны и обусловлены нарушениями микроциркуляции в жизненно важных органах, изменениями минералокортикоидной функции надпочечников, внутрисосудистой коагуляцией и т.д. Наблюдаемая при гестозах гиперактивность гладкомышечных волокон приводит к увеличению периферического, в том числе и почечного, сосудистого сопротивления, что в конечном счёте сопровождается повышением АД. Гестоз, развившийся на фоне гипертонической болезни, как правило, повторяется при последующих беременностях, но протекает тяжелее.

Присоединение к гипертонической болезни гестоза представляет опасность как для матери, так и для плода; повышается риск мёртворождения, преждевременных родов, ПОНРП, эклампсии, острой почечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения. Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие ДВС-синдрома, вызванного ПОНРП, служат основными причинами смерти беременных и рожениц, страдающих гипертонической болезнью.

С ранних сроков беременности при гипертонической болезни развиваются морфологические и функциональные изменения плаценты, что приводит к нарушению функции плаценты. Развивается ФПН. В результате ухудшается обмен газов, питательных веществ и продуктов выделения в плаценте, что способствует гипотрофии и даже гибели плода.

При микроскопическом исследовании плаценты выявляют: тромбозы сосудов и межворсинчатых пространств; признаки склероза и облитерации, сужение просвета, атероматоз артерий; отёк стромы ворсин; некротические изменения в плаценте; преобладание хаотичных склерозированных ворсин. Спиральные сосуды плацентарного ложа сохраняют мышечный и эластический слои либо на всём протяжении сосуда, либо в его отдельных участках.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПОВЫШЕННОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Клиническая картина гипертонической болезни определяется степенью повышения АД, функциональным состоянием нейроэндокринной системы, различных органов (прежде всего паренхиматозных), состоянием гемодинамики (макро- и микроциркуляции) и реологии крови.

Необходимо помнить о депрессивном влиянии беременности на величину АД в I триместре. Известно, что на различных этапах физиологически протекающей беременности показатели АД претерпевают закономерные изменения. В течении I триместра беременности АД (особенно систолическое) имеет тенденцию к снижению, а в III триместре оно постепенно повышается. Кроме того, во время беременности и особенно в родах, наблюдается умеренная тахикардия, и сразу после родов, т.е. в раннем послеродовом периоде, - брадикардия. Установлено, что уровень АД достигает максимума при потугах вследствие окклюзии дистального отдела аорты.

Артериальное давление у больных гипертонической болезнью во время беременности подвергается колебаниям. Многие исследователи отмечали его закономерное снижение и повышение в различные сроки беременности. Не всегда данные этих наблюдений совпадают. У одних больных высокий уровень АД существенно не изменяется, у других повышается ещё больше, а у третьих АД нормализуется или даже оказывается ниже нормального. Увеличение уровня ранее повышенного АД часто обусловлено соединением гестоза беременных и тогда появляются отёчность, и альбуминурия. Временное снижение АД у больных с АГ обычно наблюдается в I или II триместре; в III триместре и после родов после устранения депрессорных влияний АД вновь повышается и может превышать значения, установленные до наступления беременности.

Характерные жалобы больных - периодические повышенная утомляемость, головные боли, головокружение, сердцебиение, нарушение сна, одышка, боли в грудной клетке, нарушение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей, парестезии, иногда жажда, никтурия, гематурия, немотивированное чувство тревоги, реже носовые кровотечения. Повышение АД как систолического, так и диастолического считают основным симптомом болезни.

Вначале повышение АД носит транзиторный, непосттоянный характер, затем оно становится постоянным и степень его соответствует тяжести болезни. В большинстве случаев у беременных с гипертонической болезнью есть анамнестические данные о повышении АД ещё до беременности. При недостаточно определённом анамнезе наличие гипертонической болезни можно предполагать при отягощенной по этому заболеванию наследственности, раннем повышении (до 20 недель беременности) АД, не сопровождающемся отёками и альбуминурией, а также по относительно немолодому возрасту больной, ретинальному ангиосклерозу, гипертрофии левого желудочка, данным о повышении АД во время предшествующих беременностей.

ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТОНИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Анамнез

Периодическое повышение АД в прошлом позволяют заподозрить гипертоническую болезнь. Обращают внимание на наличие таких факторов риска АГ, как табакокурение, СД, дислипидемия, а также случаи ранней смерти родственников вследствие сердечно-сосудистых расстройств. Указание на АГ, возникшую в течение предшествующей беременности, имеет важное значение. Вторичная АГ часто развивается в возрасте до 35 лет.

Сдедует также обратить внимание на перенесённые заболевания почек, дизурические заболевания в прошлом, травмы живота, наследственность, данные прошлых обследований, детализацию жалоб с акцентом на жажду, полиурию, никтоурию, изменение цвета мочи, боли в пояснице и их исходы, употребление лекарств (приём анальгетиков, контрацептивов, кортикостероидов, симпатомиметиков), связь АД с беременностью, наличие сахарного диабета и туберкулёза у ближайших родственников и т.д.

Физикальное исследование

Следует уточнить, в течение какого времени беспокоят жалобы, возникли они постепенно или внезапно, сопоставить время их появления со сроком беременности.

Индекс массы тела женщины >27 кг/м2 - фактор риска развития АГ. Обращают внимание на форму лица, наличие, тип и степень ожирения (подозрение на синдром Кушинга), пропорциональность развития мышц верхних и нижних конечностей (нарушение может свидетельствовать о коарктации аорты). Сравнивают величину АД и пульса на обеих верхних конечностях, а измерения, выполненные в горизонтальном положении, - с измерениями в положении стоя.

Повышение диастолического АД при переходе из горизонтального в вертикальное положение характерно для гипертонической болезни, снижение АД - для симптоматической АГ. Пальпация и аускультация сонных артерий позволяет обнаружить признаки их стенозирования. При обследовании сердца и лёгких обращают внимание на признаки гипертрофии левого желудочка и декомпенсации работы сердца (локализация верхушечного толчка, наличие III и IV тонов сердца, влажных хрипов в лёгких). Пальпация живота позволяет обнаружить увеличенную поликистозную почку. Исследуют пульс на бедренных артериях, следует измерить хотя бы однократно АД на нижних конечностях. Осматривают конечности с целью обнаружения отёков и оценки их степени. Осматривают переднюю поверхность шеи, пальпируют щитовидную железу. Исследуют систему мочевыделения. Если выявлены неврологические жалобы (головные боли, головокружение), определяют нистагм, устойчивость в позе Ромберга.

Лабораторные исследования

Все исследования при АГ подразделяются на обязательные (основные исследования) и дополнительные. Последние проводят в том случае, если заподозрена симптоматическая АГ и/или терапия АГ не эффективна.

Основные исследования

● исследование суточной мочи на наличие белка (количество белка или микроальбуминурия), крови и глюкозы;
● биохимическое исследование крови (общий белок и его фракции, печёночные ферменты, электролиты, глюкоза
крови);
● клинический анализ крови (концентрация Hb, Ht и количество тромбоцитов);
● ЭКГ.

Дополнительные исследования

При подозрении на заболевания почек проводят анализ мочи по Нечипоренко, микробиологическое исследование мочи, оценивают фильтрационную (клиренс эндогенного креатинина) и концентрационную (анализ мочи по Зимницкому) функцию и выполняют УЗИ почек. Выбор других методов зависит от причины развития симптоматической АГ.

● Общий анализ крови.
● Анализы мочи (общий и по Нечипоренко).
● Определение уровня глюкозы в плазме крови (натощак).
● Содержание в сыворотке крови калия, мочевой кислоты, креатинина, общего холестерина, липопротеинов высокой плотности, триглицеридов.
● Определение калия, фосфора, мочевой кислоты в сыворотке крови.
● Определение креатинина сыворотки или азота мочевины.
● Определение альдостерона, ренина, определение соотношения калия и натрия плазмы.
● Определение 17-кетостероидов мочи.
● Определение 17-оксикортикостероидов и адренокортикотропного гормона в крови.

Инструментальные исследования

Основной неинвазивный метод диагностики АГ - аускультация АД по Н.С. Короткову. Методику правильного измерения АД см.

Для корректного измерения АД с целью классификации гипертензии необходимо соблюдать условия и методологию измерения АД: тихая, спокойная обстановка, не ранее 1–2 ч после приёма пищи, после отдыха (не менее 10 мин), до измерения АД исключают приём чая, кофе и адреномиметиков. АД измеряют в положении "сидя", манжету тонометра располагают на уровне сердца. Дополнительные измерения АД стоя для выявления ортостатической гипотензии проводят через 2 мин после перехода в вертикальное положение. Измерение АД в ортостазе целесообразно проводить при наличии сахарного диабета, недостаточности кровообращения, вегето-сосудистой дистонии, а также женщинам, получающим препараты с сосудорасширяющим эффектом или с указанием в анамнезе на эпизоды ортостатической гипотензии.

Манометр должен быть проверен и откалиброван. Манжету подбирают индивидуально с учётом окружности плеча (последняя измеряется в его средней трети): при ОП <33 см используют манжету размером 12x23 см, при ОП=33– 41 см - 15x33 см, а при ОП >41 см - 18x36 см. Перед измерением необходимо оценить систолическое АД пальпаторно (на лучевой или плечевой артерии). При нагнетании воздуха в манжету нужно избегать появления болевых ощущений у пациентки. Скорость снижения давления воздуха в манжете должна составлять 2–3 мм рт.ст. в секунду. Появление первого тона соответствует систолическому АД (первая фаза тонов Короткова). Диастолическое АД определяют по 4-ой фазе (момент резкого ослабления тонов). При подозрении на «гипертензию белого халата» (возникает у 20–30% беременных) показано суточное мониторирование АД. Этот метод позволяет подтвердить АГ, оценить циркадные ритмы АД и обеспечивает индивидуализированный подход к хронотерапии АГ. При подозрении на врождённые или приобретённые заболевания сердца, для оценки особенностей центральной гемодинамики беременной и решения вопроса об инверсии её типов (на фоне беременности или при неэффективности медикаментозной терапии) проводят эхокардиографию. Уточняют состояние сосудов микроциркуляторного русла при офтальмоскопии. Для оценки фетоплацентарной системы выполняют УЗИ и допплерографию сосудов фетоплацентарного комплекса.

● ЭКГ.
● Эхокардиография.
● Исследование глазного дна.
● Амбулаторное суточное мониторирование АД.
● УЗИ почек и надпочечников.
● Рентгенография грудной клетки.
● Бактериурия мочи.

Осложнения беременности при артериальной гипертензии

Характерные осложнения - гестоз, ФПН, преждевременные роды.

М.М. Шехтман выделяет три степени риска беременности и родов:
● I степень (минимальная) - осложнения беременности возникают не более чем у 20% женщин, беременность ухудшает течение заболевания менее чем у 20% больных.
● II степень (выраженная) - экстрагенитальные заболевания часто (в 20–50% случаев) вызывают такие осложнения беременности, как гестозы, самопроизвольный аборт, преждевременные роды; часто наблюдается гипотрофия плода, увеличена ПС; течение заболевания может ухудшаться во время беременности или после родов более чем у 20% больных.
● III степень (максимальная) - у большинства женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, возникают осложнения беременности (более 50%), редко рождаются доношенные дети и высока ПС; беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины.

По мере нарастания тяжести основного заболевания увеличивается частота таких осложнений беременности, как самопроизвольные аборты и преждевременные роды. В структуре осложнений беременности при гипертонической болезни наиболее высок удельный вес гестоза. Как правило, гестоз протекает крайне тяжело, плохо поддаётся терапии и повторяется при последующих беременностях. Большая частота гестоза при гипертонической болезни обусловлена общностью патогенетических механизмов нарушения регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек. Одним из тяжёлых осложнений беременности бывает ПОНРП.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику АГ у беременных проводят на основании анализа клинико-анамнестических данных и результатов лабораторного и инструментального обследования.

Дифференциальную диагностику АГ проводят с поликистозом почек, хроническим пиелонефритом, диффузным диабетическим гломерулосклерозом с почечной недостаточностью и гипертензией, реноваскулярной гипертензией, аномалиями развития почек, узелковым периартритом, коарктацией аорты, феохромоцитомой, тиреотоксикозом, синдромом Иценко–Кушинга и Конна, акромегалией, энцефалитом и опухолями мозга.

Скрининг

Для скрининга АГ во время беременности на каждом приёме проводят измерение АД. Профилактика осложнений заключается в нормализации АД.

Беременную, страдающую артериальной гипертензией, трижды за время беременности госпитализируют в стационар.

Первая госпитализация - до 12 недель беременности. При обнаружении I стадии заболевания беременность может быть сохранена, II и III стадии служат показанием для прерывания беременности.

Вторая госпитализация в 28–32 недель - период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение ФПН.

Третья госпитализация должна быть осуществлена за 2–3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению.

Показания к консультации других специалистов

Для уточнения разновидности АГ у беременной, коррекции медикаментозной терапии проводят консультацию у терапевта, кардиолога, офтальмолога, уролога, нефролога, эндокринолога.

Пример формулировки диагноза

Беременность 30 недель. АГ.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Цели лечения

Снизить риск развития осложнений беременности и ПС.

Показания к госпитализации

Абсолютное показание к госпитализации и началу парентеральной гипотензивной терапии - повышение величины АД на более, чем 30 мм рт.ст. от исходного и/или появление патологических симптомов со стороны ЦНС. Относительные показания: необходимость уточнения причины АГ у беременной, присоединение к предшествующей АГ признаков гестоза или нарушения состояния фетоплацентарной системы, отсутствие эффекта от амбулаторной терапии АГ.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозные мероприятия показаны всем беременным с АГ. При стабильной АГ, когда АД не превышает 140–
150/90–100 мм рт.ст. и отсутствуют признаки поражения почек, глазного дна и фетоплацентарной системы у пациенток
с предсуществующей АГ возможны только немедикаментозные воздействия:

• устранение эмоционального стресса;
• изменение режима питания;
• разумная физическая активность;
• режим дневного отдыха («bed rest»);
• контроль факторов риска прогрессирования АГ;
• ограничение потребления поваренной соли до 5 г в день;
• ограничение потребления холестерина и насыщенных жиров при избыточной массе тела.

Неотъемлемой частью врачебных мероприятий у беременных с АГ должно стать повышение образовательного уровня
пациенток для обеспечения осознанного участия больной в лечебно-профилактическом процессе и повышения его
эффективности.

• рациональная психотерапия;
• снижение потребления поваренной соли до 5 г\сут;
• изменение режима питания с уменьшением потребления растительных и животных жиров, увеличением в рационе овощей, фруктов, зерновых и молочных продуктов;
• пребывание на свежем воздухе несколько часов в день;
• физиотерапевтические процедуры (электросон, индуктотермия области стоп и голеней, диатермия околопочечной области);
• хороший эффект даёт гипербарическая оксигенация.

Медикаментозная терапия гипертонии при беременности

Основная цель терапии АГ - эффективно снизить АД.

Медикаментозное лечение показано при:
● величине АД более 130/90–100 мм рт.ст.;
● систолическом АД, больше чем на 30 мм рт.ст. и/или диастолическом АД - больше чем на 15 мм рт.ст. превышающем характерное для данной женщины;
● при признаках гестоза или поражения фетоплацентарной системы - вне зависимости от абсолютных цифр АД.

Принципы медикаментозного лечения АГ у беременных:
● проводят монотерапию минимальными дозами;
● используют хронотерапевтические подходы к лечению;
● предпочтение отдают препаратам длительного действия;
● в ряде случаев для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений используют комбинированную терапию.

Согласно рекомендациям Европейского общества по изучению АГ, беременным с АГ стараются не назначать блокаторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты ангиотензиновых рецепторов и диуретики. Для быстрого снижения АД используют: нифедипин, лабеталол, гидралазин. Для длительной терапии АГ используют β- адреноблокаторы: окспренолол, пиндолол, атенолол (приём препарата ассоциирован с ЗРП), лабеталол, небиволол, метилдопу, блокаторы медленных кальциевых каналов - нифедипин (формы с пролонгированным высвобождением), исрадипин.

Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (2006) декларируют перечень препаратов для лечения АГ различной степени тяжести у беременных. Для лечения АГ 1–2 степени препарат 1 линии - метилдопа (500 мг 2– 4 р/сут), 2 линии - лабеталол (200 мг 2 р/сут), пиндолол (5–15 мг 2 р/сут), окспренолол (20–80 мг 2 р/сут) и нифедипин (20–40 мг 2 р/сут). Для лечения АГ 3 степени препараты выбора 1 линии - гидралазин (5–10 мг в/в болюсно, при необходимости повторное введение через 20 мин до достижения дозы 30 мг или в/в введение со скоростью 3–10 мг/ч), лабеталол (10–20 мг в/в болюсно, при необходимости повторное введение через 30 мин или в/в введение со скоростью 1–2 мг/ч), нифедипин (10 мг каждые 1–3 ч).

Препараты 1-й линии.
● α2-Адреномиметики (метилдопа по 500 мг 2–4 раза в сутки).

Препараты 2-й линии.
● Селективные β-адреноблокаторы (атенолол по 25–100 мг 1 раз в сутки; метопролол 25–100 мг 1 раз в сутки).
● Блокаторы медленных кальциевых каналов (опасны, но польза может преобладать над риском!): производные дигидропиридина - нифедипин 10–20 мг 2 раза в сутки; амлодипин внутрь 2,5–10 мг 1–2 раза в сутки; производные фенилалкиламина - верапамил внутрь 120–240 мг 1–2 раза в сутки (до 12 нед в период кормления); фелодипин внутрь 2,5–20 мг 2 раза в сутки.

Препараты 3-й линии.
● Метилдопа + препарат 2-й линии.

Для коррекции ФПН разработаны лечебно-профилактические мероприятия, включающие помимо средств, нормализующих сосудистый тонус, препараты, воздействующие на метаболизм в плаценте, микроциркуляцию (пентоксифиллин, аминофиллин), биосинтез белка (орципреналин) и биоэнергетику плаценты.

Для снижения выраженности неблагоприятных эффектов назначаемых препаратов и достижения выраженного гипотензивного эффекта предпочтительнее использовать комбинированную терапию невысокими дозами двумя гипотензивными препаратами (предпочтительные комбинации):
β-адреноблокаторы + тиазидные диуретики;
β-адреноблокаторы + блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда;
блокаторы медленных кальциевых каналов + тиазидные диуретики.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Беременные с АГ должны быть выделены в группу повышенного риска как для плода, так и для матери. Беременные находятся на диспансерном учете у терапевта и 2–3 раза в течение беременности должны быть осмотрены терапевтом. При беременности есть тенденция к снижению АД, в отдельных случаях можно обойтись без гипотензивных препаратов. При нормальном развитии плода беременность может продолжаться до естественных родов. Осуществляются три плановые госпитализации во время беременности (см. выше).

Особенности лечения осложнений гестации

Лечение осложнений гестации по триместрам

Цели лечения: снижение АД до целевых уровней при минимально эффективном количестве назначаемой терапии с целью минимального риска развития сердечно-сосудистых и акушерских осложнений у беременной и создания оптимальных условий для развития плода.

Лечение проводит терапевт.

В I триместре увеличивается минутный объём крови, и беременность редко осложняется гибелью плода и самопроизвольным выкидышем. Увеличенный объём крови - отражение компенсаторной реакции, направленной на ликвидацию гипоксических сдвигов. При угрозе прерывания беременности применяется седативная, антистрессовая, спазмолитическая и гормональная терапия. При начавшемся аборте для остановки кровотечения применяют кровоостанавливающие средства.

Со II триместра беременности при АГ развиваются морфологические и функциональные изменения плаценты, что ведёт к нарушению функции плаценты и развивается ФПН. Со второй половины беременности, когда повышается периферическое сосудистое сопротивление и снижается минутный объём крови, течение беременности ухудшается, развивается гипотрофия и внутриутробная асфиксия плода, возможна его гибель. Развиваются сочетанные формы позднего гестоза с ранних сроков беременности, иногда до 20 недель.

Фармакотерапия при гестозе должна быть комплексной и включает в себя следующие лекарственные средства: регулирующие функции ЦНС; гипотензивные; мочегонные; для нормализации реологических и коагуляционных показателей крови; для инфузионно-трансфузионной и дезинтоксикационной терапии; препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток; антиоксиданты, мембраностабилизаторы, гепатопротекторы; иммуномодуляторы.

При развитии ФПН во II и III триместре назначается терапия, направленная на нормализацию функции ЦНС, улучшение маточно-плацентарного кровотока, воздействие на реологические свойства крови, улучшение трофической функции плаценты и нормализацию метаболических процессов.

При возникновении во II и III триместре хронической гипоксии плода терапия направлена на улучшение маточно- плацентарного кровотока, коррекция метаболического ацидоза, активацию метаболических процессов в плаценте, улучшение утилизации кислорода и уменьшение влияния гипоксии на ЦНС плода.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде Частой акушерской патологией у данного контингента беременных бывают преждевременные роды. Артериальная гипертензия - одна из основных причин преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Гестоз на фоне АГ, какой бы причиной она не была вызвана, при неадекватном лечении может закончиться эклампсией.

Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие ДВС-синдрома, вызванного отслойкой плаценты, служат основными причинами смерти беременных и рожениц при артериальной гипертензии.

В первом и, особенно, во втором периоде родов отмечают существенное повышение АД, что связано с психоэмоциональным стрессом, болевым компонентом во время родов. Компенсаторные механизмы не в состоянии обеспечить оптимальный уровень АД, отмечается стойкое его повышение, возможны нарушения мозгового кровообращения.

Роды часто сопровождаются нарушениями родовой деятельностью, часто приобретают быстрое и стремительное течение.

В третьем периоде родов на фоне резкого падения внутрибрюшного давления и уменьшение сдавления аорты происходит перераспределение крови, что способствует снижению АД по сравнению с первыми двумя периодами.

Нередко в родах возникают гипотонические кровотечения, часто сопровождающиеся сосудистой недостаточностью.

Лечение гестоза тяжёлой степени, включая преэклампсию: госпитализация пациенток носит одну цель -
родоразрешение на фоне интенсивной терапии. Тактика при тяжёлом гестозе включает такие моменты, как:

• интенсивная терапия;
• прерывание беременности;
• родоразрешение преимущественно путём КС;
• анестезиологическая защита с момента поступления в родильный дом;
• полная готовность к возможному массивному коагулопатическому кровотечению в процессе родоразрешения;
• продолжение лечения гестоза в первые 2–3 сут после родоразрешения;
• профилактика воспалительных, а также тромботических осложнений в послеоперационном (послеродовом) периоде.

Основные компоненты лечения беременных с тяжёлым гестозом:

• устранение гиповолемии;
• введение свежезамороженной плазмы;
• гипотензивная терапия;
• назначение магния сульфата.

Сроки и методы родоразрешения

Определяются индивидуально. Если АД беременной хорошо контролируется, не отягощён акушерский анамнез, состояние плода удовлетворительное - беременность пролонгируют до доношенного срока, программированное родоразрешение целесообразно через естественные родовые пути с обеспечением антигипертензивной терапии, адекватной аналгезией родового акта и мониторным контролем за величиной АД женщины и состоянием плода.

Показания к досрочному родоразрешению:
● рефрактерная к терапии АГ;
● осложнения со стороны органов-мишеней - инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки;
● тяжёлые формы гестоза и их осложнения - преэклампсия, эклампсия, постэкламптическая кома, ПОН, отёк лёгких, ПОНРП, HELLP-синдром;
● ухудшение состояния плода.

Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо обязательное тщательное наблюдение за динамикой АД в первом периоде родов, адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода второй период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В третий период родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.

Оценка эффективности лечения

Достижение целевого АД у беременной с обеспечением оптимальной перфузии плаценты (снижение диастолического АД до 90 мм рт.ст.).

ПРОФИЛАКТИКА ГИПЕРТОНИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Пациенток с АГ до беременности относят к группе высокого риска по формированию гестоза и ФПН. Для их профилактики следует рекомендовать приём ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе 80–100 мг.

Целесообразность применения низкомолекулярных гепаринов и препаратов магния не подтверждена.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

● АГ ухудшает прогноз течения беременности и её исходы.
● Контроля АД следует добиться на этапе планирования беременности.
● Медикаментозная коррекция АГ предупреждает прогрессирование АГ, однако не препятствует присоединению гестоза.
● При АГ необходимо регулярное врачебное наблюдение во время беременности.
● Всем пациенткам с АГ показано:
- устранение эмоционального стресса;
- изменение режима питания;
- регулярная дозированная физическая активность;
- режим дневного отдыха («bed rest»).
● Антигипертензивная терапия, индивидуально назначаемая и корригируемая врачом, должна быть постоянной.
● При АГ во время беременности необходимо регулярно обследоваться и проводить профилактику и лечение нарушений состояния фетоплацентарной системы.

Медицинская реабилитация позволяет женщинам восстановить здоровье и репродуктивную функцию; 90% женщин после реабилитации благополучно завершили повторную беременность.

ПРОГНОЗ

Определяется генезом и степенью тяжести АГ, развитием поражений органов-мишеней и фетоплацентарной системы, эффективностью антигипертензивной терапии.

При компенсированных стадиях прогноз благоприятный.

Изменения в организме беременной женщины в норме приводят к снижению артериального давления. Под действием плацентарных эстрогенов и прогестеронов сосуды утрачивают чувствительность к гормону ангиотензину-II. Они находятся в расширенном состоянии, их сопротивление кровотоку падает. Это необходимо для нормального роста сосудов плаценты и обеспечения питания плода.

Поэтому в первом триместре давление снижается от исходного на 5-15 мм рт. ст., еще немного падает во втором. А в третьем наблюдается возврат к физиологической норме. Но у некоторых женщин зачатие происходит на фоне высокого давления или уже во время беременности возникает гипертония. Это состояние опасно для матери и для плода.

В каких случаях можно говорить о гипертонии?

У беременных артериальная гипертония диагностируется в 4-8% всех беременностей. Несмотря на такой небольшой процент заболевания, оно занимает второе место среди причин материнской смертности. Поэтому болезнь нужно своевременно выявлять и лечить.

Если давление выше нормы было определено при однократном измерении, то это еще ни о чем не говорит. Для диагноза необходимо соблюсти несколько условий:

1. Повышение АД до 140/90 мм рт. ст. и выше.
2. Подъем показателей в сравнении с периодом до беременности: систолического на 25 мм рт. ст., диастолического – на 15 мм рт. ст.
3. Изменения определяются при двух последовательных измерениях, между которыми прошло не менее 4 часов.
4. Однократно увеличенное диастолическое давление выше 110 мм рт. ст.

Гипертония беременных протекает по стадиям, аналогичным обычной АГ:

• 1 стадия – давление от 140/90 до 159/99 мм рт. ст.;
• 2 стадия – АД от 160/100 до 179/109 мм рт. ст.;
• 3 стадия – АД от 180/110 и больше.

По классификации, патология может быть нескольких видов. В зависимости от срока появления:

• Гипертензия, существовавшая до беременности – у женщины был диагноз АГ или первые признаки появились до 20 недели гестации, сохраняются симптомы такой формы более 42 дней после родов.
• Гестационная гипертония – исходно нормальное давление после 20 недели повышается до значительных показателей, превышающих норму.
• Преэклампсия – сочетание повышенного давления и белка в моче.
• Существовавшая гипертония в сочетании с протеинурией и гестационной АГ – у беременной был диагноз, но после 20 недели симптомы начинают нарастать, появляется белок в моче.
• Неклассифицируемая АГ из-за недостатка информации.

Течение болезни поэтапное. На начальной стадии не происходит поражение органов-мишеней. При прогрессировании состояния наблюдаются патологические изменения в почках, вплоть до почечной недостаточности. В сердце нарастают признаки ишемии, формируется стенокардия, сердечная недостаточность. Также возможно поражение сосудов головного мозга, сетчатки, развитие атеросклероза сонных артерий.

Почему поднимается давление?

Принято считать, что изначально любая АГ имеет под собой невротические причины. Это глубокий невроз, который ведет к срыву регуляции работы сосудов. Отягощается развитие патологии имеющимися в прошлом болезнями сосудов, головного мозга, почек. Усугубляют ситуацию лишний вес, чрезмерное употребление поваренной соли, курение и алкоголь.

Механизм развития связан с физиологическим увеличением объема циркулирующей крови. Если при этом имеется недостаток плацентарного 17-оксипрогестерона, то сохраняется высокая чувствительность сосудов к гормону вазопрессину, они легко переходят в состояние спазма, что влечет за собой подъем давления.

Изменения в сердце (гипертрофия) направлено на компенсацию состояния гипертензии, но это приводит к еще большему ухудшению. Постепенно поражаются сосуды почек, что еще больше закрепляет патологию.

Чем это грозит?

Гипертония и беременность – опасное сочетание. При высоком давлении происходит сужение просвета сосудов. При этом уже на ранних сроках беременности нарушается кровоток в плаценте. Плод недополучает питание и кислород, его развитие замедляется и по результатам УЗИ не соответствует сроку. В некоторых случаях нарушение кровотока заканчивается самопроизвольным прерыванием гестации на раннем сроке.

На более позднем сроке генерализованный спазм сосудов может привести к нормально расположенной плаценты. В большинстве случаев при таком развитии событий ребенка спасти не удается.

Повышенное давление может перейти в полноценный гестоз. При этом присоединяются отеки разной степени выраженности, и появляется белок в моче. Болезнь может прогрессировать и привести к преэклампсии или эклампсии – появлению судорог и потере сознания вплоть до комы.

Изменения в плаценте при этой патологии формируют плацентарную недостаточность, которая проявляется нарушением поступления питательных веществ, задержкой его развития и в тяжелых случаях – гибелью.

Что вызывает патологию?

Хроническая гипертония при беременности может быть как первичным заболеванием, так и вторично возникшим на фоне патологии других органов. Тогда ее называют симптоматической.

К повышению АД в период вынашивания ребенка приводят следующие причины:

• имеющаяся гипертоническая болезнь (90% случаев);
• патологии почек: гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз, инфаркт почки, диабетическое поражение, нефросклероз;
• болезни эндокринной системы: акромегалия, гипотиреоз, феохромоцитома, гиперкортицизм, болезнь Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз;
• патологии сосудов: коарктация аорты, недостаточность аортального клапана, артериосклероз, узелковый периартериит;
• нейрогенные и психогенные причины: стрессы и нервные перенапряжения, гипоталамический синдром;

Гипертония несет риски поражения почек, сердца и головного мозга, нарушение развития плода. Но и она сама может быть следствием патологии внутренних органов.

Как проявляется гипертония?

Физиологически давление в период беременности закономерно снижается в течение первых двух триместров, и только к моменту родов приходит к обычному состоянию. Но при существующей АГ давление может повести себя по-разному. В некоторых случаях происходит его снижение и стабилизация. Но может быть и ухудшение состояния – повышение АД, присоединение отеков и протеинурии.

На приеме у врача женщины могут жаловаться на повышенную утомляемость, головные боли. Иногда беспокоят следующие симптомы:

• нарушения сна;
• учащенное сердцебиение, которое ощущается самостоятельно;
• головокружение;
• похолодание рук и ног;
• боль в грудной клетке;
• одышка;
• нарушение зрения в виде мелькания мушек перед глазами, помутнения;
• шум или звон в ушах;
• парестезии в виде чувства «ползанья мурашек»;
• ничем не мотивированное чувство тревоги;
• носовые кровотечения;
• редко – жажда, учащенное ночное мочеиспускание.

Изначально давление повышается периодически, но постепенно с нарастанием тяжести гипертензия приобретает постоянный характер.

Дополнительное обследование

Правильно будет еще при планировании беременности выяснить, имеются ли предпосылки для подъема АД. Тем, кто приходит к врачу уже после получения положительного теста на беременность, нужно вспомнить, имелись ли эпизоды повышения давления до гестации или во время предыдущего вынашивания ребенка. Эти данные необходимы врачу для присвоения группы риска, чтобы спланировать дальнейшее ведение беременности и провести необходимую диагностику, определить методы профилактики.

Необходимы данные о пристрастии к табакокурению будущей мамы, имеющемся сахарном диабете, избыточной массе тела или диагностированном ожирении, нарушении соотношения липидов в крови. Имеет значение наличие у молодых родственников болезней сердечно-сосудистой системы и смерть от них в молодом возрасте.

Артериальная гипертензия является терапевтической патологией, поэтому обследование и лечение таких женщин гинеколог проводит совместно с терапевтом.

Обязательно уточняется время появления жалоб, нарастали они постепенно или проявились внезапно, соотносят это со сроком беременности. Особое внимание уделяется весу будущей мамы. Индекс массы тела более 27 значительно увеличивает риск развития АГ. Поэтому еще до наступления беременности рекомендуется сбросить минимум 10% веса тем, у кого есть превышение этого показателя.

Во время осмотра могут быть использованы следующие исследования:

• аускультация и пальпация сонных артерий – позволяет выявить их сужение;
• осмотр, аускультация сердца и легких может выявить признаки гипертрофии левого желудочка или декомпенсации сердечной деятельности;
• пальпация почек позволяет в некоторых случаях выявить кистозные изменения;
• обязательно осматривают щитовидную железу на предмет увеличения.

Если есть неврологические симптомы, то проверяют на устойчивость в позе Ромберга.

• на двух руках, и сравнить полученный результат;
• в положении лежа, а затем – стоя;
• исследовать пульс на бедренных артериях и однократно давление на нижних конечностях.

Если при переходе из горизонтального в вертикальное положение увеличивается диастолическое давление, то это говорит в пользу гипертонической болезни. Снижение этого показателя – симптоматическая АГ.

Диагностика включает обязательные методы обследования и дополнительные, которые применяются в случае прогрессирования болезни или неэффективности лечения. К обязательным относятся следующие методики:

• клинический анализ крови (общие показатели, гемоглобин);
• биохимический анализ крови: глюкоза, белок и его фракции, печеночные ферменты, основные электролиты (калий, кальций, хлор, натрий);
• общий анализ мочи, наличие глюкозы, эритроцитов, а также суточное содержание белка;

Всем женщинам при каждом посещении врача измеряется артериальное давление. Накануне визита беременная должна сдать общий анализ мочи.

Дополнительные методы назначаются выборочно в зависимости от клинической картины, а также предположительной причины повышения давления:

• анализы мочи по Нечипоренко и Зимницкому;
• УЗИ почек;
• липидный профиль крови;
• определение альдостерона, ренина, соотношения натрия и калия крови;
• анализ мочи на 17-кетостероиды;
• кровь на адренокортикотропный гормон и 17-оксикортикостероиды;
• УЗИ сердца;
• консультация офтальмолога и исследование сосудов глазного дна;
• суточное мониторирование АД;
• анализ мочи на наличие бактерий.

Состояние плода контролируют с помощью УЗИ и допплерографии сосудов плаценты и фетоплацентарного комплекса.

Принципы терапии

Во время беременности лечение гипертонии направлено на уменьшение риска появления осложнений для матери и .

При небольшом повышении давления лечение может проходить амбулаторно, но обязательно с периодическими явками к врачу. Абсолютным показанием для госпитализации является скачок АД более чем на 30 мм рт. ст. или появление симптомов вовлечения в патологию центральной нервной системы.

Если заболевание выявлено впервые, то рекомендуется госпитализация для уточнения диагноза и углубленного обследования. Также это позволит определить, насколько велик риск прогрессирования состояния, его перехода в гестоз или появление осложнений беременности. Госпитализируют беременных, которые проходят амбулаторное лечение, но без положительной динамики.

1. Немедикаментозное лечение.
2. Медикаментозная терапия.
3. Борьба с осложнениями.

Немедикаментозное лечение

Методика применяется для всех беременных, у которых диагностирована АГ. Артериальная гипертензия – это в первую очередь психосоматическое заболевание, длительный невроз. Поэтому необходимо создать условия, в которых будет наименьшее количество стрессовых ситуаций.

Что делать тем, кто находится дома? Нужно равномерно распределит режим дня, оставив время для дневного отдыха, а лучше непродолжительного сна. В вечернее время отход ко сну также должен быть не позднее 22 часов. Уменьшают время, проведенное за компьютером и просмотр телевизора, исключают программы, которые заставляют нервничать. Также необходимо максимально отстраниться от всех жизненных ситуаций, которые могут спровоцировать нервное напряжение, или попробовать поменять к ним свое отношение с резкого эмоционального на нейтральное.

Дополнительно нужна разумная физическая активность. Это могут быть пешие прогулки по свежему воздуху, плавание или специальная гимнастика для беременных.

Как в стационаре, так и в домашних условиях, предусмотрено изменение характера питания. Рекомендуется частое дробное питание 5 раз в сутки, с последним приемом пищи не позднее, чем за 3 часа до сна. Ограничивают прием поваренной соли до 4 г в день. Еду оптимально готовить без нее, а непосредственно в своей тарелке понемногу досаливать. Женщинам с избыточной массой тела ограничивают количество жиров и простых углеводов. Всем беременным рекомендуют увеличивать долю овощей и фруктов, зерновых, кисломолочных продуктов в своем рационе.

Тем, кто проходит лечение амбулаторно или в стационаре, возможно назначение физиотерапевтического лечения:

• электросон;
• гипербарическая оксигенация;
• индуктотермия на стопы и голени;
• диатермия области почек.

Дополнительно необходимо психотерапевтическое лечение, улучшение общего эмоционального состояния.

Лечение медикаментозными средствами

Таблетки при определенных условиях:

• давление поднимается выше, чем 130/90-100 мм рт. ст.;
• систолическое давление увеличено более, чем на 30 единиц от нормального для женщины или диастолическое более, чем на 15 мм рт. ст.;
• вне зависимости от показателей АД при наличии признаков гестоза или патологии фетоплацентарной системы.

Лечение беременных связано с опасностью влияния препаратов на плод, поэтому подбираются лекарственные средства в минимальных дозировках, которые можно использовать в качестве монотерапии. Прием таблеток должен быть регулярным, вне зависимости от показателей тонометра. Иногда, решив, что результаты измерения и общее самочувствие удовлетворительные, женщины самовольно решают прекратить принимать лекарства. Это грозит резкими скачками АД, которые могут привести к преждевременным родам и гибели плода.

Не применяют или используют в крайнем случае по жизненным показаниям:

• блокаторы АПФ: Каптоприл, Лизиноприл, Эналаприл;
• антагонисты ангиотензиновых рецепторов: Валсартан, Лозартан, Эпросартан;
• диуретики: Лазикс, Гидрохлортиазид, Индапамид, Маннитол, Спиронолактон.

Предпочтение отдается препаратам длительного действия. В случае неэффективности возможно применение комбинированной терапии несколькими лекарственными средствами.

Препараты для лечения гипертонии у беременных относятся к нескольким группам гипотензивных средств:

Атенолол входи в перечень разрешенных препаратов, но его применяют очень редко, т.к. имеются данные о том, что он вызывает задержку развития плода. Выбор конкретного препарата зависит от степени тяжести гипертонии:

• 1-2 степень – препаратом первой линии считается Метилдопа, 2 линии – Лабетолол, Пиндолол, Окспренолол, Нифедипин;
• 3 степень – препарат 1 линии – Гидралазин или Лабетолол используются внутривенно, или Нифедипин назначают принимать каждые 3 часа.

В некоторых ситуациях перечисленные методы оказываются неэффективны, и возникает необходимость в назначении блокаторов медленных кальциевых каналов. Это возможно, если польза превышает риск от их использования.

Дополнительно лечение направлено на коррекцию фето-плацентарной недостаточности. Используют средства, нормализующие тонус сосудов, улучшающие метаболизм и микроциркуляцию в плаценте.

Лечение осложнений

При развитии осложнений гестации методы терапии зависят от срока беременности. В первом триместре необходимо предотвращение угрозы ее прерывания. Поэтому назначается седативная терапия, спазмолитики и лечение прогестероном (Дюфастон, Утрожестан).

Во втором и третьем триместре необходимо проведение коррекции недостаточности плаценты. Поэтому назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию, метаболизм в плаценте (Пентоксифиллин, Флебодиа), гепатопротекторы (Эссенциале), антиоксиданты (витамины группы А, Е, С). Лечение проводится на фоне гипотензивной терапии. При необходимости проводится инфузионная терапия, детоксикация.

Выбор срока родов

Сохранение беременности напрямую зависит от эффективности проводимого лечения. Если артериальное давление хорошо контролируется, то возможно продление гестации до сроков доношенности плода. Роды ведутся под строгим контролем за состоянием матери и плода и на фоне антигипертензивной терапии.

Досрочные роды необходимы в следующих ситуациях:

• устойчивая к лечению тяжелая гипертония;
• ухудшение со стороны плода;
• серьезные осложнения АГ: инфаркт, инсульт, отслойка сетчатки;
• тяжелые формы гестоза: , ;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предпочтительны роды естественным путем, на раннем этапе производится амниотомия. Обязательно обезболивание и тщательный контроль АД. В послеродовом периоде высокий риск кровотечений, поэтому необходимо введение утеротоников (Окситоцин).

Возможности профилактики

Избежать гипертонии в период беременности не всегда возможно, но можно уменьшить риск ее развития. Для этого необходимо планировать беременность. Женщинам с избыточным весом рекомендуется перейти на правильное питание, чтобы постепенно снизить вес. Но нельзя использовать жесткие диеты, голодание. После них в большинстве случаев лишние килограммы возвращаются.

При наличии болезней почек, щитовидной железы, сердца, сахарного диабета, необходима стабилизация состояния, подбор адекватной терапии, которая сведет к минимуму возможность ухудшения состояния во время беременности.

Женщинам, у которых диагностирована гипертония во время вынашивания ребенка, рекомендуется трижды за беременность госпитализироваться для уточнения состояния и коррекции проводимой терапии.

Важно помнить о немедикаментозных методиках, которые применяются при любой форме гипертонии. При небольшом увеличении давления и отсутствии осложнений их бывает достаточно для стабилизации состояния. В остальных случаях нужно строго соблюдать рекомендации врача.