Rhesusův konflikt: mírové způsoby řešení. Proč vzniká Rh konflikt během prvního nebo druhého těhotenství Co je Rh faktor během těhotenství

Moderní věda se naučila vyrovnat se s mnoha patologiemi těhotenství, aby žena mohla nosit zdravé dítě. Vážným problémem je konflikt mezi Rh faktory matky a plodu v těhotenství. Před několika desítkami let to bylo mnohem obtížnější, ale dnes medicína pomáhá ženě a dítěti. Tento článek pojednává o hlavních příznacích a léčbě takové patologie.

co to je?

Rh faktor charakterizuje lidskou krev, stejně jako její skupinu. Rhesus (negativní nebo pozitivní) nelze nazvat „špatným“ nebo „dobrým“: je to jako barva vlasů, délka stehen, velikost nohy. Je také nemožné změnit Rh faktor krve, je zděděn od jednoho z rodičů a zůstává člověku po celý život. Lidé předávají své geny, které určují Rh faktor, svým dětem.

krev při odlišní lidé se liší tím, zda je v erytrocytech speciální protein – buňky, které mají velmi úzkou specializaci (dodávají kyslík). Pokud je tam protein přítomen, je stanoven pozitivní Rh faktor. Pokud není protein, Rh faktor je negativní.

Svůj neobvyklý název získal podle pokusných zvířat, na kterých byly prováděny pokusy. laboratorní výzkum- opice rhesus. 85% lidí má pozitivní Rh faktor, 15% - naopak.

Obvykle rhesus negativní-faktor se nijak neprojevuje, neovlivňuje lidské zdraví, pohodu, sklon k určitým patologiím. Neposkytuje žádnou výhodu ve sportovních nebo intelektuálních činnostech. Musí být (stejně jako krevní skupina) určena absolvováním speciální analýzy a zapamatována. V Sovětský čas dokonce dávají do pasu speciální razítko a dnes jsou na uniformách vojenského personálu, záchranářů, hasičů a tak dále pruhy s krevní skupinou a Rhesus.

Před několika lety se objevila teorie, že krevní skupina a Rh ovlivňují preference člověka v jídle a také to, jaké potraviny potřebuje jíst a kterým by se měl vyhnout. Zatím se tato teorie nepotvrdila na 100 %.

Informace o těchto parametrech jsou však velmi důležité, pokud je potřeba krevní transfuze. Je bezpodmínečně nutné, aby byla krev podána od dárce se stejnou krevní skupinou a stejným Rh faktorem.

Někdy (ale ne vždy) tyto parametry ovlivňují nosnost a vývoj dítěte. Pokud dítě dostalo „otcovského“ Rhesus a matka má jiného, ​​takové těhotenství potřebuje více vážný postoj. Pokud se budete spoléhat na osud a nic neuděláte, může dojít k přerušení těhotenství.

Ke konfliktu Rhesus samozřejmě nedochází vždy. Tisíce dětí narozených v důsledku Rh-konfliktního těhotenství rostou a vyvíjejí se normálně. Nicméně s rozdílnou krví Rhesus u rodičů je třeba brát možné komplikace vážně. Na konzultaci o těhotenství, které si žena přeje udržet, se lékař určitě zeptá na Rh faktor. Pokud o tom budoucí rodiče nic neví, předepíše vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru.

Je známo, že dítě zdědí Rh faktor od jednoho z rodičů. Z hlediska genetiky se to děje následovně. Lidské znalosti genetiky dokazují, že Rh-pozitivní člověk může mít homozygotní nebo heterozygotní genotyp.

V závislosti na genotypu manželů (i v rodině, kde mají oba rodiče pozitivní Rh krve) může být dítě negativní.

Moderní učenci tomu věří tvorba Rh-přidružení plodu začíná v 8. týdnu gestace. Pro miminko s jiným Rh faktorem, než má matka, může být prenatální období poměrně nebezpečné, protože tělo ženy „napadá“ plod, vnímá ho jako hrozbu. Takové těhotenství se nazývá Rh-konflikt. Intrauterinní mortalita v této patologii dosahuje 6%.

K tomu však dochází pouze tehdy, když těhotná žena nedostala adekvátní léčbu nebo ignorovala rady odborníků (například kvůli náboženskému přesvědčení).

Věda však nejen odhalila mechanismus výskytu konfliktu Rhesus, ale také se rozvinula efektivní metody její prevenci a léčbu. Před několika desetiletími se párům s různými krevními faktory Rh nedoporučovalo mít více než jedno dítě, aby se vyhnuli možné komplikace. Nyní rodiny, kde se Rh faktory krve rodičů neshodují, mohou mít dvě nebo dokonce tři děti.

Přibližně 99 % lidí patřících k mongoloidní rase má pozitivní Rh faktor. Mezi Evropany je jejich podíl menší – 90 %.

Příčiny

Rh faktor je určen třemi páry genů. Hlavní gen u každého člověka je buď dominantní (označuje se D) nebo recesivní (d). Homozygotní genotyp – kdy dítě zdědilo stejnou Rh krev od otce i matky. Gen se označuje kombinací DD nebo dd. S heterozygotním genotypem dostává dítě dva různé geny – Dd.

U genotypu DD nebo Dd je Rh faktor člověka pozitivní, u genotypu dd - naopak. Tyto detaily jsou však objasněny až při početí pomocí postupu IVF, kdy je pár kontrolován na různé faktory. Většina lidí zná pouze krevní skupinu a Rh faktor. Stává se, že tyto parametry nejsou definovány. Posledních 30 let se však v porodnici dělají testy krevní skupiny a Rh faktoru.

Tyto informace jsou obvykle dostatečné. Rhesus konflikt během těhotenství může nastat, i když oba manželé mají pozitivní Rh.

Důvod je vždy Rh faktor dítěte se neshoduje s mateřským. V tomto případě imunitní systém ženy bere plod jako prvek, který nese mimozemské geny, a snaží se od něj tělo osvobodit. Podle stejného principu bojuje lidská imunita s viry.

Ne vždy se objeví nekompatibilita. Pravděpodobnost negativních příznaků během prvního těhotenství podle některých zdrojů nepřesahuje 5%, podle jiných - 10%. To platí, pokud je žena registrována k těhotenství a bere v úvahu schůzky.

Obvykle s každým dalším Rh-konfliktním těhotenstvím se množství protilátek v krvi ženy zvyšuje, takže je stále obtížnější nést dítě.

Existují však případy, kdy ke konfliktu nedojde, pokud se krev Rhesus mezi matkou a plodem neshoduje. V tomto případě se hemolytické onemocnění dítěte nevyvíjí, dítě se narodí zdravé.

V medicíně byly navíc zaznamenány případy, kdy při vysokém titru protilátek v krvi matky nedochází u plodu k rozvoji hemolytické choroby. Odborníci zjistili, že v mateřské krvi se mohou tvořit dva typy protilátek. Některé mají poměrně velkou molekulu. Placentární bariéra neumožňuje, aby se takové protilátky dostaly do oběhového systému dítěte.

Tabulka kompatibility:

Mezi krví ženy a dítěte je i jiný typ konfliktu – podle krevní skupiny, kdy je zděděná po muži nebo se neshoduje se skupinou obou rodičů. Skupinová nekompatibilita je mnohem méně častá. K tomu jsou nutné určité podmínky: krev plodu vstoupila do matky nebo naopak a zároveň dítě a matka mají různé skupiny. Normálně placenta brání sloučení krve, ale to se může stát například při částečném odlupování.

Mechanismus této patologie je založen na skutečnosti, že erytrocyty první krevní skupiny neobsahují antigeny A a B, které se nacházejí v krvi jiných skupin. První skupina se také vyznačuje přítomností protilátek α ​​a β, které při setkání s „cizími“ antigeny začnou ničit erytrocyty plodu. Rozpad buněk je doprovázen uvolňováním látek, které nepříznivě ovlivňují vývoj vnitřní orgány dítě - játra, ledviny, mozek. Bilirubin je hlavní toxin.

V kolik?

Pokud mají budoucí rodiče různé Rh faktory, lékař ženu odešle na další krevní test – na přítomnost protilátek. I v případě prvního těhotenství může dojít k senzibilizaci (získání organismu zvýšené citlivosti na cizorodé protilátky) při krevní transfuzi – nebo pokud dítě nosí matka s jiným Rh faktorem. V tomto případě již krev matky obsahuje malé množství protilátek.

Rh-příslušnost plodu se zjišťuje po 8 týdnech těhotenství. V této době začíná tělo ženy reagovat a produkuje stále více protilátek. Jejich koncentrace v krvi matky se pro dítě stává nebezpečnou ve druhé polovině těhotenství.

Aby se zabránilo konfliktu Rh ve 28. týdnu těhotenství, je ženě podáván speciální lék, který poskytuje ochranu dítěti po dobu 12-14 týdnů - před začátkem porodu.

Během dalšího těhotenství by však měl být titr protilátek neustále sledován prováděním krevních testů alespoň jednou měsíčně.

Efekty

Výsledek Rh-konfliktního těhotenství závisí na tom, zda žena dostala adekvátní zdravotní péče v jejím průběhu. Navíc při prvním těhotenství nástup ohrožující plod následky jsou méně pravděpodobné, protože v krvi matky se ještě nenahromadilo dostatečné množství protilátek, které napadají dítě s jiným Rh faktorem.

Při druhém a dalším těhotenství je pravděpodobnost negativních důsledků pro dítě mnohem vyšší – zvláště pokud po prvním porodu nebyla přijata potřebná opatření. Je třeba připomenout, že např do 48-72 hodin musíte zadat imunoglobulin anti-Rhesus.

Ve většině případů, bez prevence, Rh konflikt ovlivňuje vývoj plodu: u dítěte se rozvine hemolytické onemocnění novorozence. Závažnost průběhu tohoto onemocnění ovlivňují různé faktory – včetně toho, jaké měla žena těhotenství. Je velmi důležité, zda došlo k senzibilizaci před nástupem prvního těhotenství, zda byl použit Rh-konfliktní imunoglobulin, zda byly provedeny další výkony, manipulace - plazmaferéza a intrauterinní krevní transfuze.

Po narození dítěte je hemolytické onemocnění diagnostikováno, když má novorozenec žloutenku.

Diagnózu je samozřejmě nutné potvrdit vyšetřením bilirubinu. U dítěte se může vyvinout i anemická forma onemocnění. Její znamení je bledá kůže v prvních dnech života. Jedná se však o jednu z mírnějších forem HDN.

Žloutenka je považována za středně těžkou variantu hemolytického onemocnění novorozence. Kromě toho se stav dítěte po narození stále zhoršuje. Faktem je, že v krvi dítěte pokračuje rozklad látky bilirubinu, která se v průběhu času nahromadila. prenatální vývoj s Rh-konfliktním těhotenstvím. Dítě je v této době letargické, téměř neustále spí, jeho svalový tonus snížena.

Pokud není předepsána léčba přiměřená stavu novorozence, pak hladina bilirubinu nadále roste (až 3-4 dny), blaho dítěte se zhoršuje. K příznakům se přidávají známky tzv. jaderné žloutenky – až křeče. Jaderná žloutenka hrozí zničením mozku.

Nejtěžší formou hemolytického onemocnění je edematózní. Při provádění ultrazvukového screeningu ve třetím trimestru lékaři často zaznamenávají jeho příznaky. Nejzřetelnější je významná velikost vnitřních orgánů dítěte. Po narození je miminko ve vážném stavu, tekutina se hromadí v hrudních a břišních dutinách, všechny tkáně jsou edematózní. Odhalte výrazné zvýšení jater a sleziny, známky srdeční a plicní nedostatečnosti.

Zpravidla u této varianty průběhu GBP nastává porod dříve než v termínu. Při zhoršení stavu plodu se provádí umělé vyvolání porodu nebo císařský řez.

Po narození dítěte s hemolytickým onemocněním lékaři okamžitě zahajují léčebné postupy. Jsou zaměřeny na snížení hladiny bilirubinu, čištění krve dítěte od mateřských protilátek a zvýšení hemoglobinu.

Při lehkém stupni HDN, který se projevuje mírnou žloutenkou, jsou dítěti předepsány fototerapie. Pod vlivem světla se hladina bilirubinu v krvi dítěte snižuje. Velmi účinná je také metoda hyperbarické oxygenace. Novorozenec je umístěn do speciální tlakové komory, kde dýchá čistý kyslík. Obvykle se po několika procedurách bilirubin snižuje.

Pokud je dítě ve vážném stavu, k rychlému snížení množství bilirubinu se používá účinek takových manipulací, jako je výměnná transfuze a hemosorpce.

Během transfuzní procedury je dítěti odebrána krev s velkým množstvím bilirubinu. Poté je darovaná krev podána do pupeční žíly dítěte. Někdy se transfuzí dostane až 70 % objemu krve dítěte. Zpravidla se v praxi objem počítá jako 150 ml na kilogram hmotnosti. Tato krevní transfuze může být provedena několikrát, dokud hladina bilirubinu neklesne na přijatelnou úroveň.

Hemosorpce - stejná plazmaferéza, kdy krev dítěte prochází přístrojem se speciálními filtry, které zachycují bilirubin a protilátky.

Příznaky

U těhotné ženy je Rh konflikt asymptomatický, žádné nepociťuje Speciální funkce- kromě obvyklých těhotenských neduhů. Někdy má žena příznaky podobné toxikóze.

Mnohem těžší Rh-konflikt se projevuje na plodu. Často při absenci adekvátní zdravotní péče je možné zmrazené těhotenství (nebo jeho spontánní ukončení). Pokud je indikátor titru protilátek v krvi ženy na vysoké úrovni, pak vývoj Rhesusova konfliktu začíná poměrně brzy. To způsobí smrt dítěte mezi 20. a 30. týdnem.

Jediným způsobem, jak včas odhalit Rh konflikt, je speciální krevní test na protilátky. Později se na ultrazvukovém screeningu stanou patrné známky Rh konfliktu. Lékař zaznamenává zvýšenou velikost vnitřních orgánů dítěte, zjevné známky anémie, otoky. Další příznaky jsou ztluštělá placenta, velké množství plodová voda. Plod zaujímá charakteristickou pózu Buddhy, kdy jsou kolena oddělena kvůli zvětšenému břichu.

Pro více informací o stavu plodu jsou předepsány postupy jako dopplerometrie a CTG. Na dopplerometrii lékař zjišťuje, zda je oběhový systém normálně vyvinutý a jak funguje (mezi matkou a dítětem). To je důležitý ukazatel, protože během těhotenství s Rh-konfliktem je průtok krve často snížen.

Monitorování srdeční frekvence plodu umožňuje zaznamenat srdeční frekvenci dítěte. Výsledek srdečního monitorování je podobný jako u EKG pásky. Častější nebo vzácnější srdeční stahy svědčí o tom, že se dítě necítí dobře.

V minulé roky k získání informací o stavu plodu se používají invazivní diagnostické techniky. to amniocentéza(punkce močového měchýře plodu s odběrem plodové vody), kordocentéza- Odběr pupečníkové krve. V obou případech se provádí rozbor plodové vody nebo pupečníkové krve – na bilirubin.

Protože invazivní diagnostické metody nejsou zcela bezpečné, provádějí se pouze s vysokým titrem protilátek. Pro amniocentézu je důležitým ukazatelem titr protilátek nad 1:16, pro kordocentézu - 1:32. Dalším argumentem pro jmenování je narození dětí v minulosti, které trpěly těžkou HDN.

Analýzy

Hlavní diagnostickou metodou je analýza krve nastávající matky na protilátky. V tomto případě se stanoví indikátor, jako je titr protilátek.

První analýza se provádí, když je žena registrována k těhotenství, aby se zjistilo, zda se již dříve vyskytla senzibilizace. Pokud má matka Rh negativní krev a otec je pozitivní, pak až do 28 týdnů se analýza opakuje každé 4 týdny, až 36 týdnů - každé dva týdny a poté - každý týden. Za malou se považuje hodnota 1 : 2. Pokud titr protilátek dosáhne hodnoty 1 : 4, znamená to, že se žena senzibilizovala, začala se rozvíjet imunologická reakce.

Titr protilátek vyšší než 1:16 znamená, že je potřeba dítě dále vyšetřit – může být například předepsána amniocentéza. Riziko úmrtí plodu s titrem protilátek 1:16 se zvyšuje, ale mírně (asi 10 %).

Pokud se ukazatel ve třetím trimestru zvýšil na 1: 32, rozhoduje se o otázce umělé stimulace porodu. S tímto indikátorem se stav dítěte zhoršuje.

Samozřejmě se berou v úvahu i další faktory – například příznaky hemolytického onemocnění miminka, potvrzené ultrazvukovým screeningem.

Léčba

Rh konflikt nastane, pokud manžel a manželka mají různé Rh faktory a dítě zdědí Rh po otci. Během těhotenství ženské tělo produkuje protilátky, které napadají plod a mylně jej považují za cizí prvek.

Během prvního těhotenství je však pravděpodobnost komplikací nízká. Během druhého těhotenství se protilátky začnou opět tvořit a titr protilátek se zvyšuje.

S každým dalším těhotenstvím tělo matky útočí na plod více a více, i když dříve došlo k potratu.

Aby se předešlo komplikacím (zejména u druhého a dalšího těhotenství), do 24–72 hodin po porodu je ženě v souladu s klinickým protokolem podán anti-Rh imunoglobulin, tzv. vakcinace proti Rhesus konfliktu. klinický protokol. Tato látka obsahuje protilátky, anti-Rhesus, odebrané od dárců. Zničí červené krvinky dítěte, které se dostaly do krve ženy, zastaví se tvorba protilátek. Další těhotenství bude probíhat na pozadí nižšího množství titru protilátek v krvi matky.

Pak se děti narodí zdravé – nebo s minimálními projevy HDN. Podobné kroky by měly být podniknuty, pokud dojde k potratu po lékařském potratu, mimoděložní těhotenství.

Injekce se obvykle podává ženě v jiných případech, kdy by se její krev mohla smísit s krví plodu. Jedná se například o krvácení nebo manipulace jako je amniocentéza nebo choriová biopsie. Oba tyto postupy jsou invazivní, zahrnují průnik do amniového vaku a placenty. Mohou vést k výskytu titru protilátek v krvi ženy, proto po takových manipulacích může být imunoglobulin anti-Rhesus podáván až do 7. měsíce těhotenství.

Pokud nebyl anti-Rhesus imunoglobulin podán po prvním těhotenství, lze jej použít ve 28. týdnu dalšího těhotenství. Tato metoda však není bezchybná, takže manipulace se provádí pouze ze zdravotních důvodů a se souhlasem nastávající matky.

Zavedení anti-Rhesus imunoglobulinu je však spíše prevencí Rhesus konfliktu.. Aktuálně maximum efektivní způsob lékaři nazývají léčbu této patologie krevní transfuzí plodu. Poprvé byla provedena v roce 1963, ale zatím je každý takový zákrok unikátní.

V únoru 2017 takový postup provedli specialisté z Orenburgského regionálního perinatálního centra. Transfuze dárcovské krve do plodu se provádí s povinnou kontrolou pomocí ultrazvuku. Krev je transfuzí přes pupeční šňůru.

Toto je velmi efektivní postup zabránit samovolnému potratu nebo předčasnému porodu. Manipulace je však značně riskantní.

K boji s Rh konfliktem se lékaři pokusili využít i membránovou plazmaferézu – čištění krevní plazmy. Tento postup je podobný podávání léků nitrožilně (kapačkou). Pouze v tomto případě je nejprve odebrána plazma z žíly (v malých dávkách). Prochází speciálním filtrem a nalévá již vyčištěný.

Tato procedura obvykle trvá asi hodinu, pacient leží na gauči nebo sedí v pohodlné poloze. Během jednoho sezení můžete vyčistit jeden až čtyři litry krve.

Při Rh-konfliktním těhotenství je ženě podána transfuze dárcovské plazmy, která nemá protilátky. To umožňuje snížit titr protilátek v krvi nastávající matky a zlepšit stav dítěte. Soudě podle recenzí matek na těhotenských fórech lze poznamenat, že postup membránové plazmaferézy nepomáhá ve všech případech.

Nejčastěji se krev těhotné ženy čistí v malých dávkách. Dárcovské plazmy je potřeba na jedno sezení málo. Nastávající mamince je předepsáno jedno až dvě sezení denně a sleduje se hladina titru protilátek v krvi. Pokud je efekt znatelný, postup se opakuje až 20–22krát.

Plazmaferéza je předepsána od 5 měsíců. Nejčastěji se tento postup provádí během třetího trimestru těhotenství.

Plazmatická imunosorpce je postup, který je podobný plazmaferéze. Krev v tomto případě prochází uhlíkovým filtrem, který zachycuje škodlivé látky. Krev se vrací do těla ženy v očištěné formě.

Plazmaferézu lze provést i dítěti v prvních dnech života. Udržovací terapie zahrnuje podávání albuminových přípravků (například Epokrinu) a také glukózy.

Neobvyklejší léčbou Rh inkompatibility během těhotenství je transplantace kožního laloku manžela na stehno ženy (po dobu delší než 12 týdnů). Cizí kůže „odvádí“ pozornost protilátek, což zmírňuje stav plodu, ale ne na dlouho. Je znám případ, kdy žena podstoupila 10 takových transplantací, a to jí dalo příležitost nosit dítě. Tato metoda je však shledána neúčinnou.

Metody prevence komplikací

Vzhledem k tomu, že se Rh konflikt projevuje během těhotenství, pokud se Rh faktory krve u budoucí matky a otce neshodují, je lepší předem zkontrolovat titr protilátek u ženy. Pokud senzibilizace ještě nenastala, bude titr nulový. Zvyšuje šanci mít dítě zdravé dítě.

Pokud je podezření, že matka s negativním Rh dítětem má pozitivní (např. pokud je Rh pozitivní i otec), pak lékař takový rozbor určitě předepíše. Bude to opakovat měsíčně, aby sledoval indikátor v průběhu času.

Rozdílná krev Rhesus u manžela a manželky není kontraindikací těhotenství, ale je nutné situaci ovládat pomocí specialistů.

Mohu kojit?

O tom, zda je kojení u novorozence indikováno, může rozhodnout pouze lékař. Toto rozhodnutí je založeno jak na individuálním výkonu, tak na profesionálních zkušenostech. Pokud výsledky testů ukazují, že hemolytické onemocnění novorozence je závažné, je lepší zdržet se kojení.

Faktem je, že ve věku do 7 dnů je stále vysoké riziko vstupu mateřských protilátek do krve dítěte. To může způsobit zhoršení jeho stavu. K tomu dochází, když je v krvi matky vysoký titr protilátek. nicméně odmítnutí kojení, a to i v případě těžké HDN, je dočasné opatření.

V tomto období (jeho délku určuje i lékař) je miminko dokrmováno speciálními směsmi, dárcovským, pasterizovaným a také odsátým mlékem. Pokud se dítě narodilo předčasně, je možné krmení sondou. Kromě toho, pokud je naplánován postup fototerapie, bude zapotřebí další tekutina.

Pokud dítě dostává méně živin, pak se bilirubin vylučuje z jeho těla pomaleji. Jakmile se stav novorozence zlepší, je předepsáno kojení. Mateřské mléko je pro miminko to nejlepší možnosti výživu, protože tak dostává vše potřebné pro vývoj.

Když má matka nízký titr protilátek v krvi, nejsou pro kojení žádná omezení. Žena začíná krmit své dítě téměř okamžitě po narození: nejprve mlezivem, poté mlékem.

Úplné odmítnutí kojení je velmi vzácné a drastické opatření. Je vhodný pouze v případě, že je dítě ve vážném stavu. Stejná taktika se používá v konfliktu krevních skupin.

Pokud žena měla těhotenství, která skončila spontánním nebo lékařským potratem, narozením dětí s hemolytickým onemocněním novorozence, pak je nutné o tom informovat lékaře při první schůzce. I když je těhotenství první, ale manžel a manželka mají jinou krev Rhesus, vyžaduje to další testy. Lékař by si měl být této funkce vědom.

Další informace o konfliktu mezi Rh faktory matky a plodu během těhotenství naleznete v následujícím videu.

Jedním z hlavních důvodů, proč je nutné při plánování těhotenství absolvovat kompletní lékařské vyšetření, je stanovení Rh faktorů potenciálních rodičů. Faktem je, že pokud se neshodují, zvyšuje se pravděpodobnost konfliktu Rhesus během těhotenství, což je velmi nebezpečné pro život dítěte. Tento článek bude věnován podrobnostem této nemoci.

Rh konflikt je komplikace, ke které dochází během těhotenství, pokud je Rh faktor matky negativní a plod je pozitivní. V tomto případě imunitní systém ženy bude vnímat červené krvinky dítěte jako cizí a začne je odmítat, produkovat protilátky, které během těhotenství vyvolají Rh konflikt, počínaje 6.-8. týdnem vývoje plodu.

Porodníci a gynekologové říkají, že Rh konflikt během prvního těhotenství je extrémně vzácný, protože v krvi matky se tvoří protilátky IgM, které nemohou proniknout placentou do krve dítěte. Během druhého těhotenství se však Rh konflikt stává skutečnou hrozbou pro život matky i dítěte, protože v krvi ženy se vytvářejí protilátky typu IgG, které mohou volně vstupovat do krve plodu.

Všimněte si, že negativní krev slabší než pozitivní, protože postrádá antigeny. Podle statistik má negativní Rh faktor pouze 15 % světové populace.

Příčiny Rh konfliktu během těhotenství

Existují tři hlavní příčiny konfliktu Rhesus:

1. Pokud se Rh-pozitivní krev plodu dostane během porodu do Rh-negativní krve matky. Poté se v těle ženy začnou produkovat protilátky proti pozitivní krvi, a proto se zvyšuje pravděpodobnost Rhesusova konfliktu v následujících těhotenstvích.
2. Pokud je Rh pozitivní, krev plodu vstupuje do krve matky Rh negativní v důsledku potratu, mimoděložního těhotenství nebo potratu.
3. Pokud byla během těhotenství ženě provedena aneocentéza nebo byla odebrána biopsie choria, pak se krev matky a dítěte může smísit a Rh konfliktu se již nelze vyhnout.

Čili ze všeho výše uvedeného je třeba vyvodit, že Rh konflikt v těhotenství se nejčastěji vyskytuje podle krevní skupiny. Abychom vám usnadnili zjištění, zda jste ohroženi, připojili jsme k tomuto článku tabulku, která jasně ukazuje, u kterých kombinací krevních skupin pravděpodobně dojde ke konfliktu Rh a kdy se toho nemůžete bát:

Příznaky Rh konfliktu během těhotenství

Bohužel těhotná žena nemůže samostatně určit, zda má Rh konflikt s dítětem nebo ne, protože navenek se to nijak neprojevuje.

Jediný způsob, jak to zjistit, je udělat ultrazvuk plodu. Právě na něm se Rhesův konflikt odrazí takto:

1. Dítě bude mít špatná poloha(zpravidla je v póze Buddhy, protože se mu v žaludku hromadí velké množství tekutiny).
2. Hlava otéká - na ultrazvuku je to vidět podle její dvojité kontury.
3. Placenta se zvětšuje a pupeční žíla se rozšiřuje.

Kromě toho bude žena požádána, aby provedla krevní test na přítomnost protilátek v ní, které vyvolávají konflikt Rhesus.

Léčba Rh konfliktu během těhotenství

Pokud jsou v krvi těhotné ženy zjištěny protilátky, bude muset okamžitě podstoupit léčbu v perinatologickém centru, kde je speciální vybavení a všechny léky, které ovlivňují plod tak, aby se u něj nevyvinula hemolytická choroba.

Co proces léčby zahrnuje:

• Pravidelný krevní test na protilátky (provádí se každý měsíc, počínaje 18. týdnem těhotenství).
• Žena užívá lék, jako je imunoglobulin Anti-Rhesus.
• Ultrazvuk plodu - od 20. týdne těhotenství.
• Dopplerometrie, která umožňuje posoudit stav miminka.
• Nitroděložní výkony - amneocentéza a kardiocentéza, při kterých lékaři odebírají plodovou vodu nebo krev z pupečníku na rozbor.
• Krevní transfuze ženě.

Pokud je u dítěte zjištěna patologie, pak začíná intrauterinní léčba, kterou probereme v další části.

Důsledky Rh-konfliktu během těhotenství

Pokud těhotenství probíhá s takovou komplikací, jako je Rh-konflikt, může dojít k mnoha negativním zdravotním důsledkům jak pro těhotnou ženu, tak pro dítě.

Důsledky Rh-konfliktu během těhotenství pro ženu

• K porodu obvykle dochází prostřednictvím císařský řez.
• Kojit dítě bude stěží možné.

Důsledky Rh-konfliktu během těhotenství pro dítě

Nejstrašnějším důsledkem pro dítě je jeho smrt, ke které dochází v jakékoli fázi těhotenství v důsledku nedostatku kyslíku nebo hemolytického onemocnění, které může mít jednu ze tří forem:

• Edém - když se tekutina hromadí ve vnitřních orgánech plodu a dítě nepřežije.
• Ikterické - jsou poškozena játra a slezina, dítě se rodí s příznaky jaderné žloutenky.
• Anemická - mírná forma, jejíž léčba dává příznivé výsledky.

Způsoby, jak zabránit konfliktu Rh během těhotenství

Rizikové ženy se mohou vyhnout Rh konfliktu během těhotenství, pokud budou dodržovat některá preventivní opatření:

• Pravidelně navštěvujte prenatální poradnu a dodržujte všechny schůzky gynekologa, který je těhotný.
• Pravidelně provádějte krevní test na přítomnost protilátek proti červeným krvinkám dítěte.
• Nastavte si Rh faktor a Rh faktor svého manžela ještě před otěhotněním, abyste od samého začátku těhotenství mohla začít s pečlivým sledováním v perinatologickém centru.

Video „Rh-konflikt během těhotenství“

V tomto videu lékař nejvyšší kategorie, porodník-gynekolog Usenko A.V. hovoří o komplikacích, příčinách a důsledcích Rh-konfliktu během těhotenství.

K prvním úspěšným pokusům o klasifikaci krevních skupin došlo na počátku dvacátého století. Rakouský vědec Karl Landsteiner v roce 1900 na základě experimentů s červenými krvinkami a sérem seskupil existující krevní skupiny u lidí do systému AB0. Tato klasifikace je stále nejpoužívanější v lékařství pro krevní transfuze. Systém definuje čtyři krevní skupiny: první, druhou, třetí, čtvrtou. Stejní vědci o čtyřicet let později navrhli další klasifikaci, která se nazývala systém RH (systém Rhesus). Kombinace dvou specifikací umožnila proměnit postup krevní transfuze v rutinní operaci a přiblížit se hromadnému řešení problému výskytu těžkého hemolytického onemocnění (DKK) u plodu těhotné ženy a novorozence. . GB se vyvíjí v důsledku inkompatibility krve podle Rh-charakteristiky u obou organismů.

Co je Rh faktor, jak se dědí

Podle klasifikace Rh se krev každého člověka vyznačuje přítomností speciálních látek - antigenů, což jsou proteiny. Tyto proteiny se nacházejí na povrchu červených krvinek. Vědci objevili asi padesát jejich druhů, z nichž nejběžnější jsou tyto: D, C, c, E, e.

Termín Rh faktor (Rh Rh) označuje přítomnost antigenu v membráně červených krvinek. Zpravidla nejimunogenní je z nich D-antigen. Imunogenicita je schopnost vyvolat imunitní odpověď. Pokud je přítomen protein D, pak je Rh faktor považován za pozitivní, jinak je negativní. Ve světě je přibližně 85 procent Rh-pozitivních lidí kavkazské rasy a patnáct procent Rh-negativních. Negativní Rhesus prakticky není pozorován u národů Asie a Afriky (asi jedno procento). U Afroameričanů se vyskytuje pouze u jednoho z dvaceti. Mezi kavkazskými národy se vyskytuje u patnácti procent zástupců. Asi sedmdesát procent Basků má krev, která postrádá antigen-D.
Rh faktor je určen přítomností antigenů (proteinů) na povrchu červených krvinek

Rh antigeny jsou přenášeny na dítě prostřednictvím dvou haplotypů: od muže a ženy. Existuje třicet šest možných genotypů systému Rh. Ve zjednodušené podobě lze Rh faktor nenarozeného dítěte předpovědět pomocí speciální tabulky.

Tabulka: pravděpodobnost přenosu Rh faktoru na dítě v závislosti na Rh-indikátorech krve rodičů

Rh muži	Rh ženy	Pravděpodobný Rh faktor dítěte v procentech
+	+	(+) - 75 (-) - 25
+	-	(+) - 50 (-) - 50
-	+	(+) - 50 (-) - 50
-	-	(+) - 0 (-) - 100

Co je Rhesusův konflikt

Proces tvorby protilátek anti-Rhesus v oběhovém systému Rh-negativní těhotné ženy při smíchání s krví plodu s Rh (+) se nazývá Rh-konflikt (Rh-senzitizace). Mateřské protilátky provokují zničení červených krvinek (hemolýza) v oběhovém systému plodu. Začíná se u něj projevovat hemolytická choroba.

Mechanismus imunizace

Imunitní protilátky jsou z následujících tříd: IgM, IgG, IgA. Podle vlastností se dělí na úplné a neúplné. Kompletní zahrnují IgM globuliny, které jsou produkovány v rané fázi imunitní odpovědi. Jejich molekulová hmotnost je poměrně velká, takže nemohou překonat ochrannou bariéru placenty a vyprovokovat patologii plodu. Nekompletní zahrnují IgG globuliny. Jejich molekulová hmotnost je mnohem nižší. Placenta pro ně tedy není dostatečnou bariérou. Právě IgG protilátky způsobují hemolýzu. V tomto případě dochází k tzv. aglutinačnímu procesu, kdy se červené krvinky slepují do hrudek a tím je narušen proces krvetvorby.

Stupeň hemolytické patologie závisí na množství IgG protilátek v těle těhotné ženy. Podle statistik se jejich koncentrace skokově zvyšuje do šestnáctého, dvacátého čtvrtého a třicátého šestého týdne. Ale klesá na čtyřicátou. Až do 24 týdnů je proces pronikání IgG protilátek přes placentu spíše pomalý, takže GB je v tomto období pozorována jen zřídka. Do čtyřicátého týdne jejich hladina v plodu převyšuje hladinu u těhotné ženy.
Mechanismem vzniku Rh konfliktu je destrukce fetálních erytrocytů mateřskými protilátkami.

Důvody

Imunitní odpověď mateřského organismu s negativním Rh se ve skutečnosti objevuje poměrně zřídka, protože erytrocyty plodu pronikají placentární ochranou v prvních třech měsících pouze u pěti procent těhotných žen, v dalších - v patnácti , v posledním - ve třiceti. V zásadě počet těchto červených krvinek nestačí k tomu, aby se objevila imunitní odpověď. Proto jsou hlavními příčinami procesu imunizace mateřského organismu Rh (-) následující postupy a události:

• Krevní transfuze ženě, při které se Rh nebere v úvahu.
• Průběh porodu, potraty, potraty, mimoděložní těhotenství.
• Takzvané invazivní gynekologické intervence.
• Vnitřní krvácení během očekávání miminka.

Feto-mateřská transfuze

V procesu nošení dítěte se mezi oběma organismy nastoluje dynamická rovnováha, která zajišťuje vzájemnou toleranci. Za určitých podmínek (stárnutí placenty, její odloučení, trauma) se krev plodu dostává do těla těhotné ženy. Tento proces se nazývá feto-mateřská transfuze (krvácení). Feto-materské krvácení při výkonu amniocentézy (rozboru plodové vody) se vyskytuje ve dvaceti procentech případů, k potratům v patnácti.
Pravděpodobnost rozvoje senzibilizace Rh závisí na příčinách, které způsobily smíchání krve matky a plodu.

Co přispívá k rozvoji Rh senzibilizace

Vývoj Rh imunizace u těhotné ženy podporují následující situace: poškození embryonální části placenty v případě komplikací, výskyt hrozeb přerušení, exacerbace existujících patologií vnitřních orgánů, terapeutická invazivní opatření. Aby se objevila primární imunitní odpověď, musí být požito 50–75 ml fetálních erytrocytů. Pro sekundární - pouze 0,1 ml.

Rizika rozvoje Rh senzibilizace

Riziko Rh-konfliktu nastává pouze v případě, že žena má Rh (-) a muž má Rh (+). Pokud má matka Rh (-) a plod Rh (+), dochází podle statistik k Rh senzibilizaci v průměru u pěti až patnácti procent těhotných žen. Podle výsledků četných studií kazuistik byly zjištěny smutné statistiky, že při absenci včasné diagnózy a nezbytné terapie Rh konfliktu je riziko intrauterinní smrti plodu asi sedmnáct procent, mrtvé narození - čtrnáct procent.

Hemolytická nemoc plodu Ruská Federace je diagnostikována přibližně u 0,6 % novorozenců, zatímco výskyt Rh izoimunizace v posledních letech zatím nezaznamenává výrazně klesající tendenci.

G.M. Savelyeva, L.V. Adamyan, M.A. Kurtser, L.G. Sichinava

Rh senzibilizace. Hemolytická nemoc plodu

Jak probíhá první, druhé a další těhotenství

Riziko Rh(-) konfliktu u ženy stoupá s každým těhotenstvím. Tato těhotenství zahrnují všechny případy početí, včetně těch, které skončily potratem nebo potratem.

Pouze pět procent dětí s konfliktem na Rhesus v prvním těhotenství pozoruje nějaké hemolytické a jiné komplikace. Hlavní nebezpečí průniku fetálních erytrocytů nastává během porodu. Právě tehdy dochází k různým druhům vnitřního krvácení. Vzniklé protilátky mohou přetrvávat až do dalšího těhotenství.

Proto je během druhého a dalších těhotenství při absenci vhodné profylaxe pravděpodobnost Rh senzibilizace velmi vysoká. Závažnost GB se několikrát zvyšuje. Mozek a celé tělo plodu trpí nedostatkem kyslíku, což může mít za následek smrt nenarozeného dítěte resp. různé formy hemolytické onemocnění. V takových případech je indikována specifická léčba. Pokud je zaznamenán prudký nárůst protilátek IgG, lze rozhodnout o předčasném porodu.

Důsledky pro dítě

Důsledky Rh konfliktu pro plod se projevují hypoxií a hemolytickým onemocněním

Rozpad červených krvinek v krvi plodu vlivem protilátek způsobuje kromě hypoxie vnitřních orgánů zvýšení hladiny bilirubinu (hlavní složky žluči). Bilirubin narušuje metabolismus, proces tvorby bílkovin, zvyšuje vaskulární permeabilitu. Látka je toxická, ledviny ji nedokážou odstranit. V procesu hemolytické patologie se u nenarozeného dítěte mohou vyvinout následující onemocnění:

• žloutenka;
• zvětšení jater a sleziny;
• srdeční selhání;
• otok tkáně;
• anémie;
• poruchy mozku;
• DIC: poruchy srážlivosti krve, snížený počet krevních destiček, krvácení;
• dětská mozková obrna;
• epilepsie.

Diagnóza Rhesus konfliktu

Jakékoli vnější příznaky imunizace Rh u těhotné ženy obvykle nejsou pozorovány. Proto se při léčbě ženy s Rh (-) pravidelně provádí následující diagnostika:

• Detekce anti-Rhesus protilátek v krvi budoucí matka. Stupeň Rh senzibilizace je určen hodnotou titru protilátek. První odběr krve na Rh test se provádí mezi první návštěvou lékaře v prenatální poradně a dvacátým týdnem těhotenství. Pokud hodnota titru není větší než 1:4, pak se další podobný test provede ve dvacátém osmém týdnu. Pokud ultrazvuk odhalí podezření na abnormální vývoj plodu, analýza se provede dříve. Pokud je titr před dvacátým týdnem mírně vyšší než 1:4, pak se testy provádějí každý týden, aby se sledovala dynamika procesu. Většina studií ukazuje, že závažná patologie se vyvíjí, když je titr protilátek vyšší než 1:16. Tato metoda nemá vysokou spolehlivost, což souvisí s rozdílnou schopností placenty plnit ochrannou funkci.
• Dopplerovský ultrazvuk rychlosti průtoku krve ve střední mozkové tepně plodu. Tato neinvazivní metoda je nejúčinnější pro stanovení anémie nenarozeného dítěte v důsledku Rhesus konfliktu. Takové vyšetření se provádí od dvacátého čtvrtého týdne.
• Ultrazvuk plodu na přítomnost vodnatelnosti břicha, otoků tkání, hlavy, trupu a končetin. Takové testy jsou dnes považovány za opožděné, protože pouze potvrzují těžké hemolytické onemocnění.
• Amniocentéza na bilirubin. Jde o invazivní metodu. V současné době se považuje za neinformativní a nedoporučuje se používat.

Dopplerometrie průtoku krve ve střední cerebrální tepně plodu umožňuje včasnou detekci anémie v důsledku Rhesus konfliktu

Léčba hemolytického onemocnění při Rh-konfliktu

V současnosti je obecně uznávanou metodou léčby těžké formy fetálního hemolytického onemocnění intrauterinní transfuze speciální erytrocytární hmoty (EMOLT). Tato hmota (erytrokoncentrát) je injikována do pupeční žíly. EMOLT se získává z krve dárců 1. skupiny s Rh (-). Indikací k transfuzi je snížení hladiny hemoglobinu a hematokritu v krvi plodu o patnáct procent. Metoda umožňuje zvýšit krevní obraz na normální hodnoty a přivést těhotenství k porodu. Ke zmírnění silného edému plodu se navíc podává dvacetiprocentní roztok albuminu. Objem transfuzní hmoty a četnost výkonu určují specialisté v závislosti na délce těhotenství a dynamice onemocnění. Podle studií je účinnost této metody od šedesáti do devadesáti procent.

Další léčebné postupy používané v posledních desetiletích:

• desenzibilizační léčba. Je založena na zavedení silnějších antigenů do krve, které brzdí ty slabší. Nejúčinnější z nich je metoda transplantace manželova kožního laloku těhotné ženě. K dnešnímu dni se tato technika prakticky nepoužívá.
• Zavedení imunoglobulinu do břišní dutina plod. Tato metoda ještě nezískal distribuci.
• Plazmaferéza.

Plazmaferéza u Rh-konfliktního těhotenství

Plazmaferézu lze provést v jakékoli fázi těhotenství

Plazmaferéza je postup pro odběr a čištění ženské krve. Plazmaferéza je dnes široce používána a používá se v následujících situacích:

• klinická anamnéza ukazuje riziko Rh senzibilizace;
• zvýšení titru anti-Rhesus protilátek;
• detekce protilátek při plánování dítěte.

Tento postup lze provést kdykoli. Obvykle si domluvte dvě až deset sezení. Nevýhodou zákroku je, že spolu s plazmou se odstraňují spolu s toxickými látkami i látky potřebné pro tělo.

Účinnost plazmaferézy je stále zpochybňována. Pro dosažení většího účinku se plazmaferéza kombinuje se zavedením imunoglobulinu. Někteří vědci tvrdí, že to výrazně snižuje protilátky v těle těhotné ženy. Jiní tvrdí, že u těžkých forem HD se titr protilátek naopak zvyšuje jedenapůlkrát.

Kordocentéza

Pro doplňkovou diagnostiku se v případě podezření na těžkou formu GB provádí kordocentéza. Kordocentéza je postup pro získání pupečníkové krve pro další studium. Na základě výsledků tohoto postupu je učiněn závěr o jmenování zavedení erytrokoncentrátu. Kordocentéza umožňuje zjistit následující vlastnosti:

Očkování imunoglobulinem proti Rhesus je hlavní metodou prevence konfliktu Rhesus.

Aby se zabránilo Rh konfliktu, musí žena s Rh (-) přijmout preventivní opatření. Nejlepší prevencí je samozřejmě výběr otce se stejným Rh. V tomto případě bude dítě Rh-negativní a nedojde ke konfliktu. Ale ve většině případů je budoucí otec vybrán podle zcela jiných kritérií. Pokud má Rh (+), neměli byste si dělat velké starosti. Preventivní opatření nabízená moderní medicínou minimalizují pravděpodobnost Rhesus konfliktu. Hlavním preventivním opatřením Rh senzibilizace je očkování proti Rh. Tento postup se provádí zavedením speciálního imunoglobulinu. Vakcína narušuje tvorbu protilátek Rh. Zpravidla se takový postup doporučuje v následujících případech: ve dvacátém osmém a třicátém druhém týdnu těhotenství s titrem protilátek nejvýše 1: 4, do 72 hodin po porodu, potratu, potratu. Doporučuje se také očkovat po krevní transfuzi, diagnostických a léčebných gynekologických invazivních zákrocích. Plazmaferézu lze použít jako profylaktiku. V některých případech může tento postup zlepšit pohodu těhotné ženy a alergie. Od plazmaferézy by se však neměl očekávat zázrak, protože v důsledku toho je odstraněna pouze pětina toxických látek. V každém případě preventivní opatření a specifická léčba předepisuje pouze vedoucí lékař.

Může se Rh faktor změnit během těhotenství?

Rh faktor se u člověka během života za žádných okolností nemůže změnit, protože tento indikátor je stanoven na úrovni genu. U některých lidí (jedno procento) může být antigen-D slabý. Proto při nedostatečně kvalifikovaných rozborech nemusí být odhalen. A s dalšími testy se to ukazuje. Výzkum se v tomto případě nejlépe provádí ve specializovaných laboratořích. Během těhotenství je žena se slabým D-antigenem považována za Rh-negativní se všemi z toho vyplývajícími důsledky.

Video: intrauterinní krevní transfuze s Rh konfliktem během těhotenství

Izoserologická inkompatibilita krve matky a plodu je stav, kdy dochází ke konfliktu v systému Rh nebo ABO. Zvláštním případem této patologie je Rhesusův konflikt. Při absenci adekvátní terapie a včasné pomoci hrozí tento stav samovolným potratem, úmrtím plodu v pozdějších stádiích nebo rozvojem hemolytického onemocnění. Vážné následky čekají dítě i po narození. Co by měla žena vědět o této nebezpečné patologii?

Rhesus: obecné pojmy

V těle každého člověka jsou specifické protilátky, které určují Rh příslušnost jeho krve. Rhesus je soubor 50 specifických protilátek – proteinů umístěných na červených krvinkách. V praktické medicíně mají největší význam protilátky skupiny D. Právě tyto proteiny určují Rh každého člověka.

Rh faktor je nastaven v době početí a po celý život se nemění. 85 % lidí má protein D a jsou považováni za Rh-pozitivní (Rh+). Zbývajících 15 % světové populace postrádá specifický protein a je považováno za Rh-negativní (Rh-).

V běžném životě na Rh faktoru nezáleží. Rh-pozitivní i Rh-negativní lidé stejně pravděpodobně trpí různými nemocemi. Rh neovlivňuje početí dítěte. Problémy se vyskytují pouze u Rh negativních žen v těhotenství. Je prokázáno, že absence důležité bílkoviny může být za určitých okolností pro vývoj plodu fatální.

Exkurze do genetiky

Rhesus embrya je položen v době početí a je určen rhesus jeho rodičů:

Na základě těchto údajů lze vyvodit několik závěrů:

1. U Rh-pozitivní ženy se konflikt nikdy nerozvine a na Rh plodu nezáleží.
2. Rh-negativní žena může mít Rh+ nebo Rh- dítě.
3. Pokud Rh-matka porodí Rh-dítě, nedojde ke konfliktu.

Rh konflikt se vyskytuje v jediném případě: když je Rh-negativní žena těhotná s Rh-pozitivním plodem.

Příčiny Rh konfliktu

Podstata problému spočívá v tom, že v krvi Rh-ženy nejsou žádné specifické protilátky, zatímco na erytrocytech Rh+ embrya jsou přítomny. Během těhotenství se krev matky a dítěte nevyhnutelně mísí. Fetální protilátky se dostávají do krevního oběhu matky. Zde jsou vnímáni jako jakýsi mimozemský objekt. Imunitní systém ženy se snaží chránit tělo před zavedením cizí osoby a dělá vše, aby se problému zbavil. To vysvětluje všechny klinické projevy Rh konfliktu během těhotenství.

Rh protilátky, které se dostanou do krevního oběhu ženy, jsou velmi agresivní. Pro matku nejsou vůbec nebezpečné, ale představují skutečnou hrozbou zdraví a život plodu. V tomto případě první těhotenství pro Rh-ženu obvykle končí šťastně. Pravděpodobnost rozvoje Rhesus konfliktu se vyskytuje hlavně v druhém a dalších těhotenstvích.

Proč je riziko Rh konfliktu při prvním těhotenství minimální? Jde o to, že během těhotenství je plod spolehlivě chráněn před přímým kontaktem s krví matky. Během prvního těhotenství se tvoří protilátky třídy M (YgM), které nejsou schopny projít hematoplacentární bariérou a dostat se k plodu. V budoucnu se při opakovaném kontaktu (druhé těhotenství) tvoří protilátky třídy G (YgG), které snadno procházejí placentou, dostávají se do krevního řečiště plodu a mají svůj negativní vliv.

Ke vstupu Rh-pozitivních protilátek do krevního oběhu ženy dochází v následujících situacích:

• během porodu;
• s potraty, potraty;
• s mimoděložním těhotenstvím (v době jeho přerušení).

Riziko vzniku protilátek se zvyšuje v těchto situacích:

• v případě krvácení během těhotenství;
• s invazivními manipulacemi během těhotenství (amniocentéza, kordocentéza, choriová biopsie);
• s traumatickým porodem;
• s manuálním oddělením placenty;
• při císařském řezu.

Ve všech těchto situacích vstupuje do mateřského oběhu velké množství fetálních erytrocytů nesoucích Rh + protilátky. Je také možná tvorba protilátek při transfuzi Rh-pozitivní (inkompatibilní) krve ženě. Tento jev se nazývá Rh senzibilizace.

Ve většině případů dochází k imunizaci ženy při prvním porodu. Dítě se přitom narodí zdravé, ale Rh protilátky pronikají do těla matky. Jakmile se objeví, zůstanou navždy v krevním řečišti. Zbavit se Rh protilátek je nemožné. Při druhém těhotenství tyto protilátky rychle rozpoznají Rh+ plod a signalizují imunitnímu systému. Proto opakované těhotenství Rh + plod vede k rozvoji závažných komplikací až k jeho přerušení. S každým dalším těhotenstvím závažnost možné následky zvyšuje.

Příznaky u žen

Neexistují žádné konkrétní projevy konfliktu Rhesus. Nastávající maminka žádné změny ve svém stavu nezaznamenává. Ženina pohoda není narušena. Bez laboratorní diagnostiky a ultrazvuku není možné určit patologii pouze na základě klinických příznaků.

Někteří odborníci hovoří o existenci „zrcadlového syndromu“. Předpokládá se, že se zvýšením protilátek v krvi se u ženy vyvinou charakteristické příznaky preeklampsie jako známka porušení adaptace těla na těhotenství. Vzhled edému, zvýšený krevní tlak zhoršení celkového stavu. V současné době není prokázáno spojení těchto znamení s konfliktem Rhesus, takže byste se na ně neměli zaměřovat.

Důsledky pro plod

Rhesusův konflikt představuje pro dítě určitou hrozbu. Růst agresivních protilátek vede k narušení vitálních funkcí plodu a ohrožuje rozvoj následujících komplikací:

• spontánní potrat;
• předčasný porod (po 22 týdnech);
• HBP, fetální hemolytické onemocnění;
• HDN je hemolytické onemocnění novorozenců.

První dvě komplikace by měly být považovány za projevy HDN, ale ne vždy je možné zjistit přesnou příčinu potratu.

Hemolytická nemoc plodu a novorozence

Rh + protilátky procházejí hematoplacentární bariérou a pronikají do fetálního oběhu a vstupují do specifické reakce s fetálními antigeny umístěnými na erytrocytech. V důsledku všech těchto akcí se rozvíjí hemolýza - destrukce červených krvinek a je spuštěn řetězec patologických reakcí:

• Masivní hemolýza vede k poklesu počtu červených krvinek a rozvoji anémie.
• Anémie vyvolává hypoxii plodu.
• Neustálá smrt červených krvinek způsobuje, že játra a slezina plodu pracují ve zvýšeném režimu, v důsledku čehož se tyto orgány zvětšují.
• Zvyšuje se zatížení ledvin, což vede k jejich nedostatečnosti až úplnému zastavení jejich funkce.
• Dochází k poškození mozkových buněk plodu.

Hemolytická nemoc se projevuje v druhé polovině těhotenství. Patologie je detekována během ultrazvuku. Progrese onemocnění vede k tvorbě závažných patologií u plodu a narození nemocného dítěte. Pokud játra, ledviny a další vnitřní orgány nezvládnou zátěž, nastává smrt plodu v kterékoli fázi těhotenství.

Poměrně často se Rh-konflikt projevuje po narození dítěte. Tento stav se nazývá hemolytická nemoc novorozenců (HDN). Symptomatologie je podobná GBP, protože počáteční příznaky patologie jsou zaznamenány i v období intrauterinního vývoje.

Formy hemolytického onemocnění (HD):

anemická forma

Většina snadná možnost aktuální GB. Tento formulář říká:

• snížení hladiny červených krvinek s rozvojem anémie a souběžné hypoxie plodu;
• mírné zvětšení jater a sleziny.

Během prvního týdne života dítěte je zaznamenána bledost. kůže. Celkový stav dítěte není narušen. Anémie dostatečně dobře reaguje na korekci. V budoucnu tato forma GB prakticky neovlivňuje vývoj dítěte.

ikterická forma

Hlavní příznaky:

• anémie;
• časná žloutenka novorozence (před 2. dnem života);
• zvětšení jater a sleziny.

In utero tato forma patologie prakticky není vyjádřena žádným způsobem. Ke všem zásadním změnám dochází po narození dítěte. Žloutenka ukazuje na rychlý rozpad hemoglobinu a zvýšení krevního produktu jeho ničení - bilirubinu. Stav dítěte se zhoršuje, jsou zaznamenány neurologické příznaky. Léčba se provádí na specializovaném oddělení nebo na jednotce intenzivní péče.

edematózní forma

Nejtěžší varianta průběhu GB. První příznaky jsou zaznamenány již v období intrauterinního vývoje. Masivní hemolýza erytrocytů vede nejen k anémii, ale je provázena i edémem všech tkání. Dítě se narodí v mimořádně vážném stavu s narušenou funkcí životně důležitých orgánů. Prognóza je nepříznivá, ale za určitých podmínek je možné zachránit život dítěte. Často edematózní forma vede k předčasnému ukončení těhotenství.

Diagnostické metody

K detekci patologie se používají následující metody:

Laboratorní výzkum

Všechny ženy, které se zaregistrují k těhotenství, darují krev třikrát, aby se zjistila krevní skupina a Rh příslušnost:

• při prvním vzhledu;
• po dobu 30 týdnů;
• před porodem.

V případě zjištění Rh-analýza se provádí každý měsíc. Nezapomeňte určit titr protilátek v dynamice. Na absolutní hodnotě titru příliš nezáleží. Lékař věnuje pozornost rychlosti růstu protilátek. Příliš mnoho rychlý růst nebo náhlá změna titru protilátek může naznačovat rozvoj komplikací. Pravidelné sledování hladiny protilátek pomáhá včas zaznamenat začátek Rhesus konfliktu a zabránit rozvoji nežádoucích následků.

ultrazvuk

Stav plodu se hodnotí při ultrazvuku. První známky GBP lze detekovat v 18.–21. týdnu, během druhého ultrazvukového screeningu. Další taktika bude záviset na různých faktorech:

1. Při absenci Rh senzibilizace (podle krevního testu, tj. při absenci protilátek v krvi matky) se v období 32-34 týdnů provádí druhý ultrazvuk (III. screening).
2. V případě Rh-senzibilizace a uspokojivého stavu plodu je indikována ultrazvuková kontrola každé 2 týdny.
3. Pokud je detekován GBP, ultrazvuk se provádí každých 3-7 dní (podle indikací - denně).

Ultrazvukové známky GBP:

• zvýšení tloušťky placenty o 0,5 cm nebo více (ve vztahu k normě v dané fázi těhotenství);
• zvýšení velikosti jater a sleziny;
• polyhydramnion;
• rozšíření pupeční žíly o více než 10 mm (další znak).

Přesnou diagnózu lze provést pouze u edematózní formy GBP. V tomto případě dochází k výraznému nárůstu jater a sleziny, ascitu, výrazné tloušťky placenty (až 6-8 cm). Dochází ke zvětšení velikosti srdce. Diagnostikuje se výpotek v pohrudniční dutině, otoky střevních stěn, podkoží hlavy a končetin plodu.

Velký význam má stanovení rychlosti průtoku krve ve střední mozkové tepně pomocí dopplerometrie. Zvýšení tohoto ukazatele o více než 1,5 MoM pro konkrétní gestační věk naznačuje těžkou anémii. V tomto případě je indikována další invazivní diagnostika.

Invazivní postupy

Pro posouzení stavu plodu je zobrazeno:

• amniocentéza - odběr plodové vody (od 16. týdne);
• kordocentéza - odběr pupečníkové krve (od 18. týdne).

Kordocentéza je přesná metoda pro diagnostiku GBP. Používá se také k posouzení závažnosti patologie. Jedinou indikací k tomuto výkonu je těžká anémie zjištěná ultrazvukem. V tomto případě kordocentéza slouží nejen k diagnostice, ale také k léčbě (nitroděložní transfuze krve). V jiných situacích není kordocentéza indikována, protože takový zásah sám o sobě zvyšuje riziko senzibilizace a růstu protilátek.

Při kordocentéze se vyšetřuje přijatý podíl krve, zjišťuje se hladina hemoglobinu, hematokritu a bilirubinu. Získané údaje se porovnávají s normou pro každé období těhotenství.

Neinvazivní diagnostika

Stanovení Rh faktoru plodu krví matky je moderní postup používaný na mnoha progresivních klinikách. Žena daruje krev na analýzu a v obdrženém materiálu jsou detekovány fetální erytrocyty. Laboratoř stanoví krevní skupinu a Rh faktor plodu. Stanovení Rh krve plodu v raných stádiích těhotenství vám umožní vyhnout se jmenování nebezpečných invazivních postupů, a tím výrazně snížit riziko možných komplikací.

Principy terapie

Specifická terapie pro Rhesusův konflikt nebyla vyvinuta. Donedávna byly praktikovány metody jako plazmaferéza a hemosorpce, ale ukázalo se, že jsou neúčinné. Neexistují žádné léky, které by mohly změnit hladinu protilátek v krvi matky nebo snížit pravděpodobnost vzniku HDD.

Jedinou metodou kompenzace těžké anémie u plodu je intrauterinní krevní transfuze. Manipulace se provádí při kordocentéze. Po obdržení materiálu se provedou nezbytná laboratorní vyšetření, stanoví se objem hmoty erytrocytů pro transfuzi. Zavádějí se červené krvinky 0 (I) krevní skupiny Rh-. Po ukončení krevní transfuze se provede kontrolní odběr krve a znovu se stanoví potřebné ukazatele.

V případě potřeby se zákrok opakuje až do 34. týdne těhotenství. Dále se řeší otázka možné dodávky.

Porod s konfliktem Rhesus

Jelikož operace zvyšuje riziko další senzibilizace a masivního vstupu fetálních erytrocytů do krevního oběhu matky, snaží se porodit přirozenými porodními cestami. Indikace pro císařský řez mohou zahrnovat:

• těžký stav plodu s GBP;
• nezralý děložní čípek;
• přítomnost extragenitální patologie nebo jiných faktorů.

Prevence

Specifická prevence Rhesus konfliktu zahrnuje včasné podání anti-Rhesus imunoglobulinu v určitých situacích:

1. Při těhotenství Rh + plod po dobu 28 týdnů.
2. Při přirozeném nebo operativním porodu (maximální doba je 72 hodin po porodu).
3. Po spontánním potratu, umělém potratu, přerušení mimoděložního těhotenství do 72 hodin.
4. Při provádění jakýchkoli invazivních manipulací během těhotenství.

Anti-Rhesus imunoglobulin se podává intramuskulárně jednou (dávka 300 mg). Profylaxi se doporučuje provádět během prvních hodin po porodu, potratu apod. Maximální možná doba pro podání léku je 72 hodin.

Nespecifická profylaxe:

1. Zachování prvního těhotenství u Rh ženy.
2. Kompetentní antikoncepce.
3. Odmítnutí potratu.
4. Krevní transfuze s přihlédnutím k Rh faktoru.

Proč je tak důležité udržet první těhotenství? Ve většině případů k imunizaci během prvního těhotenství nedojde a žena může bez problémů porodit zdravé dítě. Ve druhém a dalším těhotenství se výrazně zvyšuje riziko rozvoje GBP (bez specifické profylaxe). V případě, že žena v prvním těhotenství potratí a nepíchne si anti-Rhesus imunoglobulin, má velkou šanci zůstat v budoucnu bez dětí.

V současné době byl vyvinut program IVF, který umožňuje porodit zdravé dítě i v těžkých případech. IVF je indikováno při Rh-senzibilizaci a předchozí smrti plodu nebo novorozence. V tomto případě jsou předem vybrána embrya s krví Rh a jsou implantována do dělohy. V tomto scénáři neexistuje žádný Rh konflikt a žena může bezpečně vydržet těhotenství.

Hlavním nebezpečím, které představuje Rh-konflikt během těhotenství, je patologie krve (hemolýza) vyvíjejícího se intrauterinního nebo narozeného dítěte. Tento stav je doprovázen destrukcí červených krvinek. Vede k hladovění kyslíkem a intoxikaci dítěte metabolickými produkty.

Rh faktor: co to je?

V lidských cévách cirkuluje krev, která se skládá z kapaliny – plazmy a buněk, z nichž většinu tvoří červená tělíska – erytrocyty. Obsahují hemoglobin, který přenáší kyslík a oxid uhličitý. Na povrchu erytrocytů jsou četné proteinové molekuly. Jedním z nich je protein Rh0(D) neboli Rh faktor.

Tento protein se objevuje v embryu v časném těhotenství a je přítomen u 85 % bělochů, kteří jsou považováni za Rh-pozitivní. Pokud Rh0 na erytrocytech chybí, jedná se o Rh negativní pacienty. Sama o sobě přítomnost nebo nepřítomnost tohoto proteinu neovlivňuje lidské zdraví. Rh inkompatibilita během krevní transfuze nebo těhotenství však může způsobit nežádoucí účinky.

Kdy nastává Rh konflikt?

To je možné pouze v případě, že matka nemá Rh faktor, ale plod ano.

Přítomnost Rh faktoru se na dítě přenáší s geny od otce. U muže je přítomnost tohoto proteinu řízena geny umístěnými na páru chromozomů. Pozitivní Rh faktor je řízen dvojicí genů. Objevuje se ve dvou případech:

• Oba geny jsou dominantní u mužů (DD). To je pozorováno u 45 % mužů, kteří mají pozitivní Rh. V tomto případě se dítě vždy narodí Rh-pozitivní.
• Muž je heterozygot pro Rh faktor, to znamená, že jeden chromozom má dominantní gen D a druhý má recesivní gen d (sada Dd). V takové situaci předá otec Rh D pozitivní gen dítěti v polovině případů. Heterozygotní muži tvoří 55 %.

Stanovení genů D a d je obtížné a v praxi se nepoužívá. Aby se zabránilo patologii u plodu, je standardně považováno za Rh-pozitivní. I když ještě jednou podotýkáme, že asi čtvrtina Rh-pozitivních mužů porodí Rh-negativní dítě, a v tomto případě se inkompatibilita neobjevuje, navzdory rozdílnému rhesus rodičů.

Pravděpodobnost patologie lze předem předpovědět pouze na základě znalosti souboru genů u otce (DD nebo Dd). Stanovuje se pouze v případě potřeby. Proto je téměř nemožné předem vypočítat možnost narození Rh-negativního dítěte. S různými Rhesus u rodičů se může pohybovat od 25 do 75%.

Pravděpodobnost vzniku inkompatibility a Rh-konfliktu, a to i s odlišným Rhesus matky a plodu, je při správné taktice řízení těhotenství malá. Takže během prvního těhotenství se patologie vyvíjí pouze v 5% případů.

Jak dochází k patologii?

V případě, že matka Rh nemá, její tělo na něj reaguje jako na cizí protein a vytváří příslušné protilátky. Tato reakce je navržena tak, aby chránila vnitřní prostředí ženy před pronikáním geneticky cizího materiálu. V reakci na jakýkoli cizí antigen se produkuje řada protilátek.

Normálně se krev matky a plodu během těhotenství prakticky nemísí, takže k Rh inkompatibilitě při prvním těhotenství většinou nedochází. Taková pravděpodobnost však stále existuje, pokud je porod dítěte doprovázen patologií placenty a zvýšením propustnosti jejích cév.

Jak se Rh-pozitivní červené krvinky dostávají do krve Rh-negativního pacienta:

• během těhotenství, zejména pokud je doprovázeno hrozbou potratu nebo vážnými onemocněními ženy; současně je narušena celistvost placentárních cév a fetální krev se mísí s krví matky;
• s amniocentézou, kordocentézou nebo biopsií choria - diagnostické postupy prováděné během porodu;
• s jeho ručním oddělením, stejně jako během císařského řezu;
• v důsledku potratu, umělého potratu, operace mimoděložního těhotenství;
• v případě transfuze Rh pozitivní krve.

V reakci na první zásah cizího proteinu se v těle ženy syntetizují protilátky třídy IgM. Jejich molekula má velká velikost a nevstupuje do krevního oběhu plodu, takže pro dítě během prvního těhotenství nejčastěji nejsou žádné negativní důsledky. Bylo zaznamenáno mírné zvýšení frekvence.

Druhé těhotenství s negativním Rh u matky je provázeno opakovaným kontaktem jejího těla s pozitivním Rh-faktorem plodu. V tomto případě je rychle produkováno velké množství mnohem menších protilátek třídy IgG. Snadno pronikají do cév placenty a způsobují hemolytické onemocnění dítěte.

Protilátky v Rh-negativním těhotenství se vážou na Rh antigen na povrchu červených krvinek plodu. V tomto případě jsou krevní buňky zničeny, produkty jejich rozpadu se přeměňují na toxickou látku - nepřímý bilirubin. Snížení počtu červených krvinek vede k anémii a bilirubin barví kůži, moč a tím způsobuje žloutenku.

Anémie (nedostatek červených krvinek, provázený hladověním kyslíkem – hypoxií) vyvolává adaptační reakci – zvýšenou tvorbu v dětském organismu hormonu erytropoetinu, který stimuluje krvetvorbu, tedy tvorbu červených krvinek. Tato látka působí nejen na kostní dřeň, která běžně syntetizuje červené krvinky.

Pod jeho vlivem vznikají extramedulární (mimo kostní dřeň) ložiska syntézy erytrocytů ve slezině, ledvinách, játrech, nadledvinách, střevech plodu a v placentě. To je doprovázeno poklesem lumen pupeční a jaterní žíly, zvýšením tlaku v systému portálních žil, metabolickými poruchami a poruchou syntézy bílkovin v játrech.

V důsledku edému dochází ke stlačení nejmenších cév - kapilár, ve kterých dochází k výměně kyslíku, oxidu uhličitého a metabolických produktů mezi krví a tkáněmi. Dochází k hladovění kyslíkem. Nedostatkem kyslíku se hromadí neúplně okysličené („nespálené“) produkty látkové výměny, rozvíjí se okyselení vnitřního prostředí organismu (acidóza). V důsledku toho dochází k výrazným změnám ve všech orgánech plodu, doprovázené prudkým porušením jejich funkcí.

Nepřímý bilirubin dobře proniká do mozkové tkáně a způsobuje poškození nervových center – encefalopatii a kernikterus. V důsledku toho práce ústředny nervový systém: pohyb, sací reflex, svalový tonus.

Takže, co je Rh konflikt během těhotenství? Jedná se o stav inkompatibility mezi dítětem a matkou podle systému Rhesus, v důsledku čehož jsou erytrocyty plodu zničeny protilátkami, které pocházejí z krve matky. Negativní důsledky pro dítě jsou spojeny s projevy hemolytického onemocnění.

Jak Rh faktor ovlivňuje těhotenství?

• Ženě samotné žádné bezprostřední ohrožení nehrozí; nebezpečím je potrat, předčasný porod a další patologie vyplývající z hemolytického onemocnění.
• U Rh-negativního plodu je průběh těhotenství normální, protože tělo matky nereaguje s Rh faktorem a netvoří ochranné IgG protilátky.
• Pokud je dítě Rh pozitivní, tělo matky vytváří protilátky proti jeho bílkovině a může se u něj rozvinout hemolytické onemocnění.
• Riziko patologie se zvyšuje s každým dalším těhotenstvím, které je spojeno s akumulací IgG v krvi matky.

Pohoda nastávající maminky se nemění, při vyšetření lékařem také nejsou žádné patologické známky.

V případě inkompatibility s krví matky podle Rh faktoru se u dítěte mohou objevit příznaky Rh konfliktu. Tvoří klinický obraz hemolytického onemocnění, které se vyvíjí u plodu nebo novorozence. Závažnost projevů této patologie může být různá - od mírné dočasné žloutenky až po hluboké narušení vnitřních orgánů a mozku.

Hemolytická nemoc může způsobit smrt plodu během 20-30 týdnů.

Pokud se plod nadále vyvíjí, zvyšující se anémie a zvýšení obsahu bilirubinu v krvi vedou k výskytu těchto příznaků:

• snížení počtu červených krvinek;
• zvýšení hmotnosti plodu v důsledku otoku vnitřních orgánů a podkožní tkáně;
• hromadění tekutiny v jeho dutinách;
• otok placenty;
• porušení srdce, což odráží nedostatek kyslíku.

Po narození dítěte se v důsledku poškození nervového systému jedovatým bilirubinem (jaderná žloutenka) objevují následující příznaky:

• svalová slabost;
• potíže s krmením;
• regurgitace;
• zvracení;
• konvulzivní syndrom, zejména opistotonus - vyklenutí se spasmem svalů paží a rukou;
• zvýšení břicha;
• bledost nebo zežloutnutí kůže, spojivky očí, okraje rtů;
• neklid a neustálý pronikavý pláč dítěte.

Druhé nebo i třetí těhotenství u matky s negativním Rh, při dodržení všech doporučení lékaře, může skončit šťastně. K tomu je nezbytná prevence Rhesus konfliktu. Zejména je nutné zavést speciální lék- imunoglobulin.

Pokud je matka Rh pozitivní a dítě je Rh negativní, pak se inkompatibilita neobjeví, těhotenství probíhá normálně.

Diagnostika

K rozpoznání Rh-konfliktu se používá kombinace dvou přístupů:

• stanovení senzibilizace matky, to znamená stopy kontaktu mezi její Rh-negativní krví a Rh-pozitivními erytrocyty;
• rozpoznání hemolytického onemocnění.

Těhotenství s negativním Rh u ženy je nebezpečné pro rozvoj Rh-konfliktu, pokud v minulosti zažila takové situace:

• transfuze Rh-nekompatibilní krve;
• potrat;
• umělý potrat;
• intrauterinní smrt embrya;
• hemolytické onemocnění dítěte.

V jaké době nastává Rhesův konflikt?

Vzhled této patologie je možný již od 6-8 týdnů nitroděložního vývoje, kdy se odpovídající protein objeví na erytrocytech plodu. Proto u Rh negativní ženy od okamžiku registrace na konzultaci (6-12 týdnů) začínají pravidelně stanovovat obsah anti-Rh protilátek. Analýza Rh konfliktu během těhotenství se opakuje každý měsíc.

Absolutní obsah protilátek není podstatný, protože plod může být Rh negativní a pak mu jakékoliv množství mateřských protilátek neublíží. Lékaři dbají na zvýšení obsahu protilátek v krvi – zvýšení jejich titru.

Titr protilátek je nejvyšší ředění mateřského krevního séra, ve kterém je ještě stanoveno jejich množství, dostatečné pro slepení (aglutinaci) červených krvinek. Vyjadřuje se poměrem 1:2, 1:4, 1:8 a tak dále. Čím větší je druhé číslo v tomto poměru, tím vyšší je koncentrace IgG imunoglobulinů.

Titr protilátek během porodu se může snížit, zvýšit nebo se nezmění. Jeho prudké zvýšení nebo prudká změna je nebezpečná.

Může se Rh faktor změnit během těhotenství?

Ne, protože přítomnost nebo nepřítomnost tohoto proteinu je geneticky zprostředkovaná, zděděná a v průběhu života se nemění.

K diagnostice hemolytického onemocnění se používá ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) plodu a placenty. První známky této patologie jsou viditelné, počínaje 18-20 týdny. Poté se ultrazvuk provádí ve 24., 30., 36. týdnu a před porodem. V těžkých případech se doba mezi studiemi zkracuje na 1-2 týdny a někdy musí být ultrazvuk prováděn každé 3 dny nebo dokonce častěji.

Negativní vliv ultrazvuku na plod nebyl prokázán, tristní však mohou být následky nepoznaného hemolytického onemocnění. Proto byste neměli odmítat opětovné vyšetření, protože to pomůže zachránit život a zdraví dítěte a v některých případech i matky.

Co je nebezpečný Rh-konflikt během těhotenství podle ultrazvuku:

• ztluštění placenty doprovázené porušením průtoku krve v ní a zhoršením výživy plodu;
• zvětšení jater a sleziny;
• a vývojové anomálie;
• akumulace tekutiny v peritoneální dutině plodu (ascites), v pleurální dutině (hydrothorax) a kolem srdce (perikardiální výpotek);
• zvětšení srdce (kardiomegalie);
• otok střevní stěny a podkoží.

Zkoumají také obsah bilirubinu v plodové vodě, což pomáhá posoudit intenzitu rozpadu červených krvinek. K tomu se od 24. týdne používá spektrofotometrie a od 34. týdne fotoelektrokolorimetrie (FEC).

Studium plodové vody (amniocentéza) je předepsáno v těchto situacích:

• úmrtí plodu na hemolytické onemocnění v předchozím těhotenství;
• těžké hemolytické onemocnění novorozence při předchozím porodu vyžadující krevní transfuzi;
• Ultrazvukové známky Rh konfliktu u plodu;
• titr protilátek 1:16 a vyšší.

- invazivní postup, který zahrnuje punkci močového měchýře plodu a odběr plodové vody k analýze. Zvyšuje riziko Rh-konfliktu, protože může být doprovázen krevním kontaktem mezi ženou a jejím dítětem. Proto se v posledních letech používá stále méně.

Pro zúžení indikací pro tuto studii ultrazvuk určuje rychlost průtoku krve ve střední mozkové tepně plodu. Je prokázáno, že čím vyšší je tento ukazatel, tím nižší je hladina hemoglobinu u dítěte a tím větší je pravděpodobnost hemolytického onemocnění. Pokud se průtok krve blíží normálu, amniocentéza nemusí být provedena. O otázce potřeby postupu by se však mělo rozhodnout s přihlédnutím ke všem dalším údajům o zdraví ženy a vyvíjejícího se dítěte.

Nejpřesnější metodou pro diagnostiku Rhesus konfliktu je studium pupečníkové krve neboli kordocentéza. Provádí se od 24 týdnů a je předepsán v těchto případech:

• vysoká hustota bilirubinu podle spektrofotometrie (2C nebo 3);
• Ultrazvukové známky hemolytického onemocnění;
• titr protilátky 1:32 nebo více;
• patologie předchozího těhotenství (viz indikace pro amniocentézu).

V pupečníkové krvi se stanovuje skupina, Rhesus, hemoglobin, červené krvinky, bilirubin. Pokud je plod Rh-negativní, hemolytické onemocnění je nemožné. Další pozorování ženy se provádí jako zdravá těhotná žena.

Pokud je krev plodu Rh-pozitivní, ale obsah hemoglobinu a hematokrit jsou v normálním rozmezí, je po měsíci provedena druhá kordocentéza. Při špatných rozborech začíná intrauterinní léčba.

Pro diagnostiku kyslíkového hladovění dítěte se provádí opakovaná kardiotokografie - studie srdečního tepu.

Terapie

V mírných případech je léčba zaměřena na posílení cév placenty, prevenci kyslíkového hladovění dítěte a udržení těhotenství. Žena je dána na zvláštní účet, její zdravotní stav je neustále sledován porodníkem-gynekologem.

Jsou předepsány posilující prostředky, vitamíny, cévní přípravky. V případě potřeby se používají hormony, které zachovávají vyvíjející se plod (gestageny).

Pokud je diagnostikována hemolytická choroba, začíná léčba Rh konfliktu během těhotenství. Při ohrožení života dítěte se provádí intrauterinní krevní transfuze. Pozitivní dopad tohoto postupu je velmi patrný:

• zvyšuje se hladina hemoglobinu a hematokritu v krvi dítěte;
• snižuje pravděpodobnost nejtěžší formy hemolytického onemocnění - edematózní;
• je zajištěno zachování těhotenství;
• transfuze promytých erytrocytů oslabuje imunitní odpověď těla matky a závažnost Rhesusova konfliktu.

Před intrauterinní transfuzí se provede kordocentéza a analyzuje se obsah hemoglobinu. Pokud bylo možné určit krevní skupinu plodu, provádí se transfuze. Pokud se takové stanovení nezdaří, použije se 1 krevní skupina Rh negativní. V závislosti na gestačním věku a laboratorních parametrech se stanoví požadovaný objem a pomalu se vstříkne do pupečníku. Poté proveďte kontrolní krevní test.

Tento postup se obvykle provádí v období delším než 22 týdnů. V případě potřeby transfuze v dřívějším termínu, krev může být vstříknuta do břišní dutiny plodu, ale účinnost této metody je nižší.

Intrauterinní transfuze by měla být provedena v dobře vybavené nemocnici. Může způsobit různé komplikace, až krvácení a smrt plodu. Proto se postup provádí pouze tehdy, když riziko patologie dítěte v důsledku hemolytického onemocnění překročí pravděpodobnost komplikací. Jakékoli otázky týkající se tohoto by měly být projednány se svým lékařem.

Předpokládá se, že hematokrit u těžkých hemolytických onemocnění se snižuje o 1 % každý den. Po 2-3 týdnech tedy nastává potřeba druhého postupu. Opakované transfuze v těžkých případech lze provést vícekrát až do období 32-34 týdnů, poté se provádí porod.

Lze také použít plazmaferézu nebo imunosorpci. Jde o metody čištění krve matky od anti-Rh protilátek pomocí speciálních filtrů, které tyto imunoglobuliny zachycují. V důsledku toho klesá koncentrace IgG proti Rh faktoru v krvi ženy, snižuje se závažnost konfliktu. Tyto metody souvisí s mimotělní detoxikací a vyžadují moderní vybavení a kvalifikovaný personál.

Taktika porodu:

• v období delším než 36 týdnů, s připravenými porodními cestami a mírným průběhem hemolytického onemocnění je možný přirozený porod;
• se závažnou formou onemocnění je lepší provést, aby se zabránilo dalšímu riziku pro dítě.

Mezi důsledky Rh konfliktu v těhotenství patří anémie, fetální žloutenka, otoky kůže a vnitřních orgánů. K léčbě se využívá transfuze krve, plazmy, erytrocytů, detoxikace, fototerapie. Kojení začít po zlepšení stavu dítěte, obvykle 4-5 dní po narození. Protilátky obsažené v mateřské mléko, nevstupují do krve dítěte a nejsou pro něj nebezpečné.

Upozornění na nekompatibilitu Rh

Prevence Rh konfliktu během těhotenství zahrnuje:

• krevní transfuze pouze s přihlédnutím ke kompatibilitě podle skupiny a Rh faktoru;
• zachování prvního těhotenství u Rh-negativní ženy;
• Rh-profylaxe u Rh-negativní pacientky po jakémkoli přerušení těhotenství (potrat, potrat, porod);
• Rh profylaxe u Rh negativních těhotných žen bez známek senzibilizace.

Pokud je pacientka Rh negativní a ještě neprodělala senzibilizaci, to znamená, že nedošlo ke kontaktu s červenými krvinkami plodu, a proto v krvi nejsou žádné protilátky (např. při prvním těhotenství), potřebuje profylaktické podávání specifických protilátek.

Imunoglobulin s negativním Rh v těhotenství je speciální protein, který, když se dostane do krve ženy, váže její protilátky, které se mohou vytvořit při kontaktu s Rh-pozitivními červenými krvinkami, tedy při senzibilizaci. Pokud se tak nestane, injikovaný imunoglobulin nebude fungovat, protože tělo pacienta nezačne produkovat vlastní IgM a IgG. Pokud se senzibilizace přesto objeví, „vakcína“ s negativním Rh inaktivuje mateřské protilátky, které jsou pro plod nebezpečné.

Pokud se při prvotním stanovení a následně u ženy neobjeví protilátky, ve 28. týdnu s negativní Rh, provádí se „očkování“. Později již mohou fetální erytrocyty proniknout do krve matky a vyvolat imunitní odpověď, takže zavedení imunoglobulinu v delším období není tak účinné.

Ve 28. týdnu, za podmínky pozitivního Rh u otce (to znamená, když existuje možnost Rh konfliktu), 300 μg speciálně vyvinutého léku anti-Rh0 (D) -imunoglobulin HyperROU S / D, se podává. Neprochází placentou a neovlivňuje plod. Zavedení se opakuje po každém invazivním výkonu (amniocentéza, kordocentéza, biopsie choria), stejně jako v prvních 3 dnech (nejlépe v prvních 2 hodinách) po narození Rh pozitivního dítěte. Pokud se narodilo miminko s negativním Rh, senzibilizace matky nehrozí a v tomto případě se imunoglobulin nepodává.

Pokud bylo během porodu provedeno ruční oddělení placenty nebo došlo k oddělení, stejně jako po císařském řezu, dávka léku se zvýší na 600 mcg. Podává se intramuskulárně.

Při dalším těhotenství, pokud se protilátky v krvi neobjeví, se profylaktické podání imunoglobulinu opakuje.

Imunoglobulin neničí červené krvinky plodu, jak se někdy lze dočíst. Není namířena proti proteinu Rh, ale proti proteinu mateřských anti-Rh protilátek. Se samotným Rh faktorem, který se nachází na povrchu červených krvinek, profylaktický imunoglobulin nijak nereaguje.

Profylaktický imunoglobulin není protilátka proti Rhesus. Po jeho zavedení by se protilátky proti Rh v krvi matky objevit neměly, protože je určen právě k zamezení jejich tvorby. Na četných stránkách věnovaných tomuto tématu mnoho protichůdných neodborných informací. Všechny otázky týkající se protilátek a profylaktického imunoglobulinu by měly být konzultovány s lékařem.

Negativní Rh faktor v těhotenství není větou pro ženu. I když už má senzibilizaci a první děti se narodily s těžkým hemolytickým onemocněním, může porodit zdravé dítě. Má to jednu podmínku: otec dítěte musí být heterozygot pro Rh faktor, tedy mít sadu genů nikoli DD, ale Dd. V tomto případě polovina jeho spermií může dát dítěti negativní Rh.

Pro nástup takového těhotenství je nutné oplodnění in vitro. Po vytvoření embryí se k implantaci do dělohy používají pouze ta, která zdědila negativní Rh od matky i otce. V tomto případě se Rh konflikt neobjeví, těhotenství probíhá normálně a narodí se zdravé dítě.

Před transfuzí krve je nutné pamatovat na nutnost důkladné diagnózy. Rh-negativní ženě by měla být podána transfuze pouze Rh-negativní krve, nejlépe stejné skupiny. Pokud to není možné, použije se tabulka kompatibility krevní skupiny:

Ženám s první krevní skupinou je povolena transfuze pouze stejná. Pacienti ze čtvrté - krev jakékoli skupiny. Pokud existuje krev skupiny II nebo III, musí být kompatibilita objasněna podle tabulky.

V žádném případě by neměl být koncept možnosti krevní transfuze rozšířen na kompatibilitu manželského páru! Lidé s jakoukoli skupinovou příslušností mohou mít zdravé děti, protože červené krvinky matky a otce se nikdy navzájem nemísí. Konflikt mezi krevní skupinou ženy a jejího dítěte je také téměř nemožný.

Pokud má otec dítěte pozitivní Rh faktor a matka negativní Rh faktor, je nutné se zaregistrovat včas, když dojde k těhotenství a dodržovat všechna doporučení lékaře:

• pravidelně provádět analýzu za účelem stanovení protilátek proti Rhesus;
• čas udělat ultrazvuk plodu;
• nejsou-li v krvi nalezeny protilátky, profylaktické podání imunoglobulinu;
• souhlasit s těmito postupy, pokud je nutná amniocentéza nebo kordocentéza.

Pokud jsou tyto podmínky splněny během prvního a dalších těhotenství, pravděpodobnost Rh inkompatibility a hemolytického onemocnění se výrazně snižuje.