Pro hodnocení tělesného vývoje novorozence se používají průměrné statistické ukazatele (M ± st) hlavních parametrů v závislosti na gestačním věku nebo hodnotící tabulky postavené na principu percentilů.
Gestační věk je určen dobou poslední menstruace u matky (počet týdnů od prvního dne poslední menstruace do narození dítěte), datem prvního pohybu plodu (počet týdnů od prvního dne poslední menstruace do narození dítěte). datum prvního pohybu plodu k porodu se přičítá k 18-20 týdnu u primigravida a k 16-18 týdnu u vícetěhotných žen), dle objektivního pozorování těhotné v prenatální poradně včetně ultrazvukového vyšetření, i na základě klinického posouzení zralosti novorozence.
|
stůl 1 Hlavní parametry tělesného vývoje novorozence (M + a) v závislosti na od gestačního věku
|
Podle statistických údajů jsou ukazatele v rozmezí M ± 2a nebo P 10 - P9 0 považovány za normální pro daný gestační věk a ty, které se liší v průměru (M) o 2 nebo více st nebo nad P 90 a pod P10, se výrazně liší od norma.
Ukazatele tělesného vývoje novorozenců závisí na věku a antropometrických parametrech rodičů, pořadovém čísle těhotenství, pohlaví plodu, výživě a životních podmínkách matky. Takže u vícerodiček, velkých a fyzicky silných rodičů, se rodí větší děti. Průměrná tělesná hmotnost chlapců od 34. týdne těhotenství je větší než u dívek. Mladé i starší ženy, stejně jako ve vysokohorských oblastech, rodí děti s nižší tělesnou hmotností. Tyto faktory způsobují biologické výkyvy v ukazatelích tělesného vývoje novorozenců.
Důležitá pro posouzení tělesného vývoje je charakteristika proporcionality tělesné stavby a nutričního stavu novorozence
Podle délky těhotenství se v MaTept dělí novorozenci na donošené, nedonošené a po termínu.
Donošený novorozenec je dítě narozené v gestačním věku 38-42 týdnů (259-293 dní) s průměrnou tělesnou hmotností dle našich údajů (M ± a), 3610 ± 416 g u chlapců a 3480 ± 484 g. pro 5 dívek, délka těla 51,5±1,7 cm, respektive 51±1,9 cm.
U donošeného novorozence tvoří hlavička 1/4 těla Velká velikost souvisí s převažujícím vývojem mozku.
Je důležité určit tvar hlavy a obvod lebky; při narození. Během prvních 2-3 dnů života dítěte šetřete! konfigurace lebky v důsledku průchodu hlavy porodními cestami. Varianty normy zahrnují takové formy lebky, jako je dolichocefalická (protáhlá v anteroposteriorním směru), brachycefalická (protáhlá v příčném směru), věžová lebka. Kosti lebky se vyznačují určitou elasticitou, je pozorováno jejich umístění na sobě a průběh sagitálních a koronálních stehů. Temenní kosti lze nalézt v týlní nebo čelní kosti.
Obvod lebky u donošených dětí je 33–36 cm a může přesahovat obvod hrudníku o 1–2 cm.(malý) fontanel - ne více než 0,5 cm.
U donošeného novorozence je podkožní tuková vrstva poměrně dobře vyvinuta, kůže je růžová, sametová, pokrytá vellusovým ochlupením (lanugo), hlavně v oblasti ramenního pletence, kruh bradavek mléčné žlázy je dobře vyvinutý (1 cm nebo více v průměru), pruhování podrážky zaujímá 2/3 jejího povrchu, chrupavka ušních boltců je elastická, nehty jsou husté. Pupeční prstenec se nachází uprostřed vzdálenosti mezi ňadrem a výběžkem xiphoide, u chlapců jsou varlata spuštěna do šourku, u dívek velké stydké pysky překrývají malé. Dětský pláč je hlasitý. Svalový tonus a fyziologické reflexy novorozence jsou dobře vyjádřeny, dítě zaujímá flexorovou pozici. Jeho sací funkce je dobře vyvinutá.
Nedonošené dítě. Až donedávna byly všechny děti narozené s hmotností nižší než 2500 g bez ohledu na gestační věk klasifikovány jako nedonošené. Četnost narození těchto dětí podle statistických údajů rozdílné země, se pohybuje od 6 do 13,6 %.
Následné studie ukázaly, že tělesná hmotnost, i když odráží zralost plodu, nemusí být hlavním kritériem nedonošenosti. Bylo zjištěno, že mezi dětmi s porodní hmotností nižší než 2500 g je asi 1/3 dětí narozených v termínu. V tomto ohledu WHO doporučila používat termín „nízká porodní hmotnost“ (nebo v moderní terminologii „nízká porodní hmotnost“) pro všechny děti vážící méně než 2 500 g a ponechat termín „předčasné“ pro ty z nich, které se narodily v období 37 týdnů nebo méně (před 259. dnem těhotenství) a mají všechny známky nezralosti.
Diagnostické příznaky předčasně narozených dětí jsou:
- porod ve 28-37 týdnu gestace s tělesnou hmotností většinou od 1000 do 2500 g, délka 38-47 cm, obvod hlavy 26-34 cm, hrudník 24-33 cm;
- funkční a morfologická nezralost předních systémů těla: centrální nervový systém, plicní, kardiovaskulární (svalová hypotenze, hyporeflexie, hypotermie, primární nedostatečná expanze plic aj.);
- snížený poměr lecitin/sfingomyelin v plodová voda bronchiální a žaludeční aspiráty;
- vnější známky nezralosti (tenká kůže s průsvitnými žilkami, kolaterály a vlásečnicemi, nevyvinutý tvar a chrupavka boltců, rozšířená pokrývka dolů na těle, slabé pruhování nohou atd.);
- funkční nedostatečnost procesů autoregulace a homeostázy;
- vysoké hladiny a-fetoproteinu;
- pozdní začátek zrání ochranných morfofunkčních struktur;
- vysoký výskyt edematózního syndromu v prvních dnech života (40 %), SDR (60-70 %), intrakraniálních krvácení, těžké a déletrvající konjugativní hyperbilirubinémie.
Novorozenec po termínu je dítě narozené po 294. dni, nebo 42. týdnu těhotenství. Četnost narození těchto dětí je podle různých autorů od 8 do 12 %.
Prodloužení těhotenství je charakterizováno přítomností rizikových faktorů u ženy: první porod po 30 letech, dysfunkce vaječníků, žádné zvýšení tělesné hmotnosti po 41. týdnu těhotenství, zmenšení obvodu břicha o 5-10 cm, oligohydramnion, příměs mekonia v plodové vodě, pokles koncentrace glukózy v plodové vodě až na 0,55 mmol/l (rychlostí 1,11-2,75 mmol/l) a zvýšení počtu tukových nejaderných buněk („oranž. ") nad 50%, pokles vylučování estriolu močí, velký počet intermediálních a absence povrchových buněk při cytologickém vyšetření stěru z pochvy. Pozdní porod doprovázený slabostí pracovní činnost, dlouhý bezvodý interval u porodu, intranatální hypoxie plodu. Charakteristické jsou destruktivní změny v placentě, žlutozelené zbarvení pupečníku, plodových blan a placenty.
Dítě má klinické příznaky trofických poruch - ztenčení a ochablý turgor podkožní tukové vrstvy; deskvamace kůže dlaní a nohou; suchá, pergamenová, šupinatá kůže; nedostatek lubrikantu podobného sýru; zeleno-ikterické barvení pupeční šňůry, kůže nehtů; husté kosti lebky s uzavřenými stehy.
V závislosti na závažnosti těchto příznaků S. Clifford identifikoval 3 stadia, známá v literatuře jako Cliffordův syndrom I, II nebo III stupně.
Často tyto děti vykazují změny stavu homeostázy krve! (metabolická acidóza, zvýšený obsah hemoglobinu, hypoglykémie, labilita metabolismu voda-sůl).
U novorozenců po termínu je vysoká frekvence hypoxicko-traumatických lézí centrálního nervového systému, syndrom aspirace mekonia; jsou náchylní k velkému úbytku tělesné hmotnosti v prvních dnech života, přechodné horečce, infekčním lézím kůže a plic.
Při porovnávání ukazatelů fyzického vývoje a gestačního věku, ve kterém se dítě narodilo (gestační věk), se rozlišují tyto skupiny dětí:
- Novorozenci s velkou tělesnou hmotností.
- Novorozenci s normálním fyzickým vývojem pro určitý gestační věk.
- Novorozenci s nízkou hmotností na gestační věk - "malá donošená miminka" nebo novorozenci s opožděním prenatální vývoj.
- Novorozenci s intrauterinní (vrozenou) podvýživou.
Tito novorozenci mohou být mezi donošenými, nedonošenými a nedonošenými dětmi.
Novorozenci s normálním fyzickým vývojem pro daný gestační věk se vyznačují tělesnou hmotností, obvodem hlavy a hrudníku v rámci průměrných hodnot (M ± 20 nebo P 10 až P 90).
Novorozenci s nízkou hmotností na gestační věk, "malí pro termín" nebo novorozenci s intrauterinní růstovou retardací tvoří 2 až 10 % všech živě narozených dětí a mezi dětmi s nízkou porodní hmotností (tj. vážící méně než 2500 d) - asi 1 /3.
Mohou být předčasné, doživotní a po termínu.
Rizikové faktory pro porod „malých donošených“ novorozenců jsou: nefropatie (63 %) a chronická infekční a zánětlivá onemocnění u těhotných žen (29 %), vícečetná těhotenství (27,8 %), zhoršená porodnická anamnéza z hlediska mrtvorozených a neplodnost; patologie placenty a pupeční šňůry; nízká porodní váha v rodokmenu (zejména matka, otec, sourozenci), nízká míra fyzického vývoje rodičů.
Tito novorozenci mají při narození tělesnou hmotnost nižší, než se očekávalo tento termín těhotenství na 20 nebo více nebo pod 10. percentilem! U většiny dětí nepřesahuje 2500 g. Tyto děti se také vyznačují poklesem dalších parametrů tělesného vývoje a různými tělesnými disproporcemi: výrazným zpožděním tělesné hmotnosti a délky s relativně velké velikosti hlava, výrazný pokles délky podél! ve srovnání s tělesnou hmotností a obvodem hlavy výraznější pokles velikosti hlavy než tělesné hmotnosti a délky.
Vyznačují se disociací klinicko-funkčních, neurologických a biochemických ukazatelů zralosti, v důsledku čehož obsazují! jakoby mezipoloha z hlediska zralosti mezi skutečným gestačním věkem a odhadovanou porodní hmotností.
U takových dětí je odhalena selektivní morfostrukturní nezralost orgánů - zmenšení velikosti a buněčného složení takových orgánů jako! brzlík, nadledvinky a u některých dětí i mozek s relativní vyspělostí struktur plic, srdce a štítné žlázy. Jsou charakterizovány: pomalou rychlostí změny fetálního hemoglobinu na dospělého (zejména u donošených dětí); zvýšení hematokritu, množství hemoglobinu, červených krvinek; hypoglykémie (u 20-40 %), hypokalcémie; disimunoglobulinémie se zvýšením obsahu IgM a snížením IgG; mírný počáteční úbytek hmotnosti (v průměru 6,33 %), středně těžká „fyziologická“ hyperbilirubinémie (nepřítomná u 15–20 % dětí). Tyto děti mají vysokou frekvenci! podvýživa (63 %), asfyxie při porodu a aspirační syndrom, chromozomální a genové mutace (7,4 %), vrozené anomálie (10 %) intrauterinní infekce (zarděnky, toxoplazmóza aj.).
Peri- a neonatální úmrtnost a morbidita u donošených novorozenců „malých do termínu“ je 3–8krát vyšší než u dětí narozených v termínu s normální tělesnou hmotností.
Vývoj těchto dětí v dalších letech života probíhá podle našich údajů s různými odchylkami: zaostávání tempa fyzického a psychomotorického vývoje (42,1 %), neuropatické poruchy (33,7 %) a neurotické reakce (20 %), těžká neuropsychická onemocnění (12,6 %).
Novorozenci s velkou tělesnou hmotností při narození. Mezi děti s velkou tělesnou hmotností patří novorozenci s tělesnou hmotností nad průměrem vzhledem k danému období o 2 a více (nebo nad 90 % percentilové křivky). Donošené děti mají tělesnou hmotnost 4 kg a více a tvoří 5–11 % z celkového počtu živě narozených dětí.
Děti s velkou tělesnou hmotností se často rodí matkám s cukrovkou, se špatnou výživou, poruchami metabolismu tuků a sacharidů u těhotné ženy.
|
tabulka 2 Ukazatele tloušťky kožní řasy břicha a obvodu stehna (M ± a) v závislosti na tělesné hmotnosti při narození.
|
*1 cm dolů a laterálně k pupku.
** Do půli stehen.
Často je nárůst hmotnosti výsledkem genetické predispozice. Rodiče těchto dětí se také rodí s velkou tělesnou hmotností a mají vysokou míru fyzického vývoje v dospělosti. U těchto dětí spolu s velkou tělesnou hmotností dochází ke zvýšení, avšak méně zřetelně, v ostatních parametrech tělesného vývoje (délka, obvod hlavy a hrudníku), nadbytek podkožní tukové vrstvy, sklon k otokům tkání ( 42,4 %), zvýšení hematokritu, hypernatremie, metabolická acidóza.
|
Tabulka 3 Hodnotící tabulka tělesného vývoje novorozenců .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Tabulka 4 Odhadovaná tabulka tělesné hmotnosti předčasně narozeného dítěte s přihlédnutím k jeho délce (podle G. M. Dementieva)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Vyznačují se vysokým výskytem konjugativní hyperbilirubinémie, symptomatické hypoglykémie, intrakraniálního porodního traumatu a SDR, zejména u dětí matek diabetiků. Perinatální úmrtnost těchto dětí je 2x vyšší než u dětí s průměrnou porodní hmotností.
Intrauterinní malnutrice je akutní nebo chronická malnutrice plodu, charakterizovaná přítomností klinických příznaků malnutrice (snížení tloušťky podkožní tukové vrstvy, snížení turgoru tkáně, suchost a bledost kůže atd.), nedostatek tělesné hmotnosti v poměru k její délce, změny funkčního stavu centrálního nervového systému, metabolické poruchy a snížená imunologická odolnost.
Frekvence této patologie u donošených dětí se pohybuje od 3 do 18-22, u předčasně narozených dětí - 18-24%.
Nitroděložní malnutrice je důsledkem různých poruch v období intrauterinního vývoje. Mezi důvody přispívající k: rozvoji intrauterinní malnutrice je třeba uvést onemocnění matek během těhotenství (chronické i akutní), malnutrice, toxikózy těhotenství (zejména nefropatie, preeklampsie a eklampsie) vícečetné těhotenství, vliv některých průmyslových rizik atd. O přítomnosti podvýživy spolu s klinické příznaky, ukazuje snížení tloušťky kožní řasy a obvodu stehna ve srovnání s průměrnými hodnotami v závislosti na tělesné hmotnosti při narození.
Indikátory tělesné hmotnosti od P25 do P75 jsou považovány za průměrnou normu pro danou délku těla dítěte (normotrofie); od P25 do P10 - středně snížené (počáteční nebo mírné projevy malnutrice); od P10 do P3 - nízká (výrazné známky podvýživy); pod P3 - velmi nízké (výrazné projevy malnutrice).
Při diagnostice malnutrice by však mělo být stanovení korespondence tělesné hmotnosti s délkou spojeno s posouzením dalších klinických projevů malnutrice a laboratorních parametrů.
Podle závažnosti klinických projevů a ukazatele tělesného vývoje se rozlišuje: lehká podvýživa (I. stupeň), střední (II. stupeň) a těžká (III. stupeň).
Průběh novorozeneckého období do značné míry závisí na stupni zralosti dítěte, který je nerozlučně spjat se zralostí plodu. Zralost plodu je stav charakterizovaný připraveností orgánů a systémů těla zajistit jeho mimoděložní existenci. Je to z velké části dáno povahou průběhu těhotenství.
Při vstupním vyšetření novorozence by jej měl neonatolog zhodnotit dle tři možnosti:
- gestační věk (určující kritérium předčasnosti/předčasnosti );
- ukazatele fyzického rozvoje;
- stupeň morfologické a funkční zralosti.
V současné době nejsou parametry tělesného vývoje a dokonce ani stupeň morfologické a funkční zralosti kritérii pro diagnostiku nedonošenosti, protože. nemusí odpovídat gestačnímu věku (gestačnímu věku). Předčasně narozené děti tak mají často porodní hmotnost vyšší než 2500 g a přibližně 1/3 novorozenců narozených s hmotností nižší než 2500 g je donošených. Stupeň morfologické a funkční zralosti novorozence také ne vždy odpovídá gestačnímu věku. Různé odchylky ve zdravotním stavu ženy, komplikovaný průběh těhotenství, špatné návyky a další mohou vést k narození dítěte, které je na svůj gestační věk nezralé.
To znamená, že určujícím kritériem pro termín je gestační věk..
- Gestační věk je počet dokončených týdnů, které uplynuly mezi prvním dnem poslední menstruace před porodem.
Gestační věk stanoví porodník-gynekolog při objektivním vyšetření těhotné ženy (poslední menstruace, dle ultrazvuku, pohyb plodu, výška děložního fundu, parametry alfa-fetoproteinu (α-FP).
Podle gestačního věku mohou být novorozenci (a může mít uvedené antropometrické vlastnosti):
- celý semestr - narození ve 37. týdnu - 42. týdnu = 260 dní - 294 dní těhotenství (bez ohledu na porodní váhu; obvykle v termínu, tělesná hmotnost = 2500 g - 4000 g, délka těla = 45 cm - 53 cm, obvod hlavy = 32 - 38 cm);
- zpožděný - narozené v gestačním věku > 42 týdnů = 295 dnů nebo více (bez ohledu na porodní hmotnost);
- předčasné - narození mezi 22<37 недель гестации = со 154 дня до 259-го дня гестации включительно (масса тела = 2500г − 500 г, длина тела = 44см − 25 см).
Extrémní předčasnost− gestační věk kratší než 22 dokončených týdnů (154 dokončených dnů). Hranice mezi potratem a předčasným potratem ve 22 úplných týdnech (154 celých dnech) gestace se určuje hmotnost: 499 g - potrat, 500 g - nedonošený novorozenec.
- Ukazatele fyzického vývoje novorozence
:
- tělesná hmotnost;
- délka těla;
- Obvod hlavy;
- obvod hrudníku;
- proporcionality výše uvedených ukazatelů.
Hlavní ukazatele fyzického vývoje novorozence jsou hmotnost a délka těla.
Váha při narození možná (ve vzestupném pořadí):
- extrémně (extrémně, extrémně) nízké= 500 g - 999 g;
- velmi nízký\u003d 1000 g - 1499 g;
- nízký\u003d 1500 g - 2499 g;
- dostatečný\u003d 2500 g - 4000 g (v průměru \u003d 3500 g - v m., 3350 g - v d.);
- velký= 4000 g - 4500 g;
- extrémně velký= více než 4500 g.
Délka těla novorozence v průměru se pohybuje od 45 do 53 cm.
Obvod hlavy novorozený je od 32 do 38 cm.
Obvod hrudníku novorozence- 32-34 cm.
K posouzení ukazatelů tělesného vývoje donošených, nedonošených a nedonošených dětí použijte percentilové tabulky(tabulky G.M. Dementieva) popř střední statistické ukazatele. Podle hodnotících tabulek lze rozdělit novorozence na 4 skupiny fyzického rozvoje:
- − novorozenci s normálním pro jejich gestační věk podle fyzického vývoje - jejich tělesná hmotnost a délka jsou od P10 do P90 a kolísají v odchylkách ±2σ;
- − novorozenci s nízkou hmotností a délkou ve vztahu ke gestačnímu věku (v důsledku poruchy nitroděložního růstu plodu, IUGR) - jejich tělesná hmotnost a délka je pod P10 a kolísá mimo 2σ, tj. od -3σ do -2. odchylky sigma. Tato skupina bude zahrnovat novorozence:
- malý pro gestační věk - hmotnost a délka menší než P10 (IUGR hypoplastického typu);
- lehká váha pro gestační věk - hmotnost pod P10, délka více než P10, tj. normální (IUGR hypotrofického typu);
- poddimenzovaný pro období těhotenství - hmotnost je větší než P10, tj. normální, a délka je nižší než P10;
- − novorozenci podvyživený(vrozená malnutrice): hmotnost a délka jsou větší než P10 a kolísají v me−2σ, ale jsou zde trofické poruchy ve formě nedostatečného rozvoje nebo absence podkožního tuku, snížení elasticity a turgoru tkání, suchosti a olupování kůže;
- − s velká hmota, překračující v důsledku gestačního věku více než P90 a s jejich fluktuací v Me + 2σ.
Navíc, velká hmotnost novorozenci mohou být harmonický nebo disharmonický vývoj, který se určuje pomocí koeficient harmonie (KG), (Index konvice, index tělesné hmotnosti- pro dospělé):
CG=22,5−25,5 harmonických dětí − velký,
CG>25,5 - disharmonické s převahou hmoty nad délkou těla - velká hmotnost,
KG<22,5 − дисгармоничные с преобладанием длины тела по отношению к массе − vysoký.
- Morfofunkční zralost − připravenost orgánů a systémů dítěte na mimoděložní existenci.
V roce 1971 Petruss (Petrus ) , byl navržen stupnice hodnocení splatnosti, který zahrnuje 5 vnějších morfologických znaků:
- stav kůže;
- Ušní boltec;
- průměr dvorce bradavek;
- Vnější genitálie;
- zastavit pruhování.
Hodnotící stupnice pro stupeň vyspělosti Petruse
| znamení | 0 | 1 | 2 |
| Kůže | Červené, oteklé, tenké | Červené nebo oteklé | Růžový |
| Ušní boltec | Beztvaré, měkké | Přítomnost kadeře a nepřítomnost antihelixu | Pevné, orámované |
| Prsa | růžová tečka | Ø prsní bradavka<5 мм | Ø bradavky dvorce >5 mm |
| Vnější genitálie | Varlata v tříselných kanálech | Varlata u vstupu do šourku | Varlata v šourku |
| Malé stydké pysky převažují nad velkými, genitální štěrbina se rozevře, klitoris je hypertrofovaný | Velké a malé stydké pysky stejné velikosti | Velké zakrytí stydkých pysků malé | |
| Pruhování nohou | 1-2 rysy v distální oblasti | ½ distálního úseku je příčně pruhovaná | Noha je téměř úplně pruhovaná |
Každá z těchto vlastností je hodnocena 0 až 2 body, výsledný počet bodů se přičítá k 30.
Konečný výsledek odpovídá stupni morfologické zralosti novorozence. Pokud odpovídá gestačnímu věku, pak je dítě na svůj gestační věk zralé.
Všechny nedonošené děti jsou nezralé, zároveň mohou být funkčně dostatečně vyspělé, ale neschopné mimoděložního života.
Pokud je Petrussovo skóre nižší než gestační věk dítěte, pak je na svůj gestační věk nezralé. Podle této tabulky lze hodnotit pouze novorozence, kteří dosáhli 30. týdne vývoje plodu..
Pro podrobnější posouzení stupně vyspělosti a při narození dítěte před 30 týdnem těhotenství jsou použity tabulky Ballarda (1991) a Duboviche (1970), které zohledňují nejen vnější, ale i funkční známky nezralosti, konkrétně nervosvalovou zralost.
Dubovič (Dubovič ) bylo navrženo systém hodnocení zralosti a gestačního věku(přesnost - ± 2 týdny), skládající se z 11 morfologických a 10 funkčních znaků, z nichž každý je hodnocen podle 4- a 5-bodového systému.
Zralé dítě v termínu
Zralost donošeného novorozence je dána komplexem vnějších znaků.
Kůže dítěte je růžová, rovnoměrně zbarvená. "Fluff" (vellus vlasy, lanugo) je zachován pouze na ramenním pletenci a v horní části zad. Srst na hlavě je nejméně 2-3 cm dlouhá, chrupavky ušních boltců a nosu jsou husté. Místo původu pupeční šňůry se nachází přibližně uprostřed těla nebo o něco níže. Varlata u chlapců jsou spuštěna do šourku, u dívek jsou malé stydké pysky pokryty velkými. Takové dítě hlasitě křičí, má aktivní pohyby, výrazný svalový tonus a jsou určeny fyziologické reflexy.
Fyziologická žloutenka novorozenců - objevuje se 2.-3. den života a mizí do 5. dne; pokud nevymizí, pak je nutné vyloučit hemolytické onemocnění novorozence, dědičné krevní choroby, malformace žlučových cest, sepsi atd.
Kosti lebky v naprosté většině nejsou srostlé, velká fontanel je otevřená (její velikost 1-2 cm), švy mohou být uzavřené, mírně se rozbíhají nebo se navzájem nalézají. Podle charakteristiky průběhu porodu může být tvar hlavičky: dolichocefalický (protažený zepředu dozadu), brachycefalický (natažený nahoru) nebo nepravidelný (asymetrický). Oči jsou v prvních dnech téměř vždy zavřené. Dítě je otevírá při změně polohy těla. Na skléře mohou být poporodní krvácení, oční víčka jsou oteklá. Zorničky by měly být symetrické, reagovat na světlo již od narození. Oční bulvy „plavou“, v prvních dnech života může být normální horizontální nystagmus (malé amplitudy mimovolní záškuby očních bulvů). Hrudník je soudkovitý, žebra jsou vodorovná, dýchání je povrchové, s frekvencí 40-50 dechů za minutu, kdy dítě křičí, krmí se, trápí se, snadno se objevuje dušnost kvůli úzkým nosním průchodům, možná otok nosní sliznice. Tepová frekvence 130-150 tepů za minutu, srdeční ozvy jsou hlasité, čisté. Břicho je obvykle aktivně zapojeno do aktu dýchání, má zaoblený tvar. Při překrmování a nemocech snadno dochází k nadýmání. Játra vyčnívají zpod okraje žeberního oblouku maximálně o 2 cm, u donošených dívek překrývají velké stydké pysky malé, u chlapců by měla být varlata spuštěna do šourku.
Těhotenství po termínu
Známky přezrálosti
- tmavě zelená barva kůže
- tvrdé kosti lebky
- úzké stehy a fontanely
- suchá kůže
- nedostatek mazání sýra
- macerace kůže chodidel, dlaní
- ztenčení slinivky břišní
- placenta s příznaky kalcifikace.
Skóre zralosti podle Clifforda
Stupeň 1 - novorozenec suchý, ale normální barva kůže. Surové mazání je špatně vyjádřeno. Plodová voda je světlá, ale jejich množství je snížené. Celkový stav novorozence je uspokojivý.
2. stupeň – suchá kůže je výraznější, objevují se známky podvýživy. Cca. voda, pupeční šňůra a kůže novorozence jsou obarveny zeleně mekoniem. Perinatální úmrtnost je vysoká.
Stupeň 3 - U vody je žlutá, kůže a nehty jsou žluté. To jsou známky hlubší hypoxie, mortalita je menší.
Ke klinickým příznakům přezralosti
detekovatelné po porodu zahrnují známky přezrání (zralosti) plodu a makroskopické změny v placentě.
Mezi příznaky předčasně narozeného dítěte patří:
tmavě zelené zbarvení kůže, blan, pupeční šňůry, macerace kůže (u živého dítěte), zejména na pažích a nohou („koupání“ chodidel a dlaní);
snížení nebo absence mazání sýra; redukce podkožní tukové tkáně a tvorba záhybů; snížení kožního turgoru ("senilní" vzhled dítěte), velká velikost dítěte (méně často podvýživa);
dlouhé nehty; špatně vyjádřená konfigurace hlavy, husté kosti lebky, úzké švy a malé fontanely.
Známky nedonošenosti:
- nepřiměřené tělo, velká hlava
- pupeční kroužek nízký
- kosti lebky jsou ohebné, švy a fontanely jsou otevřené
- mušle na uši jsou měkké
- hodně vellus vlasů
- nehty nedosahují ke konečkům prstů
- zející sexuální štěrbina
velké stydké pysky nezakrývají muže
varlata nejsou sestouplá do šourku - slabost, ospalost, slabý pláč, nevyvinutí reflexů, nekonzistentní termoregulace
Obecně se uznává, že tělesný rozvoj je informativním ukazatelem úrovně zdraví populace.
Existuje přímá souvislost mezi morbiditou a úmrtností u dětí a jejich tělesnou hmotností. Čím menší tělesnou hmotnost má dítě, tím je náchylnější k infekčním onemocněním, častěji trpí chudokrevností a poruchami psychického a pohybového vývoje. Významný přebytek ukazatelů fyzického vývoje vzhledem k normě také nepříznivě ovlivňuje tělo dítěte a může být projevem závažných endokrinních, genetických poruch; tyto děti také častěji onemocní. Ve většině případů je odchylka od normální rychlosti nárůstu tělesné délky a hmotnosti prvním příznakem onemocnění. Je nutné tuto situaci analyzovat a dítě vyšetřit.
Fyzický vývoj je tedy jednou z hlavních charakteristik zdraví, která vyžaduje zvláštní kontrolu v kritických obdobích života, a zejména v prvním roce života, kdy dochází k nejintenzivnějšímu růstu a vývoji dítěte.
Doposud neexistuje jednotný přístup k hodnocení fyzického vývoje. V posledních letech se stále více uplatňují normativní tabulky a grafické křivky, které umožňují sjednotit metodiku hodnocení nejdůležitějších antropometrických ukazatelů.
Definice tělesného rozvoje a metody jeho hodnocení
Fyzický vývoj
- jedná se o soubor antropometrických ukazatelů, které charakterizují zdraví těla, jeho vytrvalost a odolnost.
Mezi antropometrické ukazatele patří tělesná hmotnost a délka, obvod hlavy a hrudníku. Při vyšetření dítěte je povinné změřit tělesnou hmotnost, délku těla a obvod hlavy. Parametr obvodu hrudníku je druhořadý. Obvod hrudníku je vhodné měřit pouze u speciální skupiny dětí s nadměrným zvětšením obvodu hlavy, vzájemně je porovnávat a dynamicky hodnotit.
Pojmem „tělesný vývoj“ se rozumí proces prodlužování postavy, hmotnosti, vývoj jednotlivých částí těla a biologické dospívání dítěte v různých časových obdobích.
V současné době se k posouzení fyzického vývoje doporučuje používat metodu centilů. Je snadno použitelný, protože eliminuje potřebu výpočtů. Centilové tabulky (grafy) umožňují porovnávat jednotlivé antropometrické ukazatele se standardními tabulkovými (grafickými) ukazateli získanými při hromadných šetřeních (100 osob každého věku). Údaje 3., 10., 25., 50., 75., 90., 97. subjektu se zapisují do tabulek, ve kterých jsou svisle vyneseny ukazatele tělesné hmotnosti (nebo délka těla, nebo obvod hlavy, případně obvod hrudníku) a věk dítěte. horizontálně. V tabulce. a na Obr. dodržet zadané pořadí - nazývá se procento, nebo percentil, nebo jen centil (označeno symbolem P: P25, P75 atd.).
Stůl. Hodnocení antropometrických ukazatelů dítěte pomocí centilových grafů
Pokud je tedy antropometrický ukazatel dítěte mezi křivkami P25 - P50 - P75, pak to odpovídá průměrné normě pro daný věk, pokud mezi křivkami P25 - P10 a P75 - P90, pak je pod a nad křivkou. průměrná norma, ale stále v rámci normálních výkyvů . Hodnoty antropometrických ukazatelů pod P10 a nad P90 je třeba považovat za nízké a vysoké.
Křivka fyzického vývoje během normálního vývoje dítěte by měla být docela hladká a rovnoměrně stoupající, takže jakákoli změna (zejména prudké zpomalení) je pravděpodobně způsobena nějakým problémem. Může se jednat o fyzické onemocnění, podvýživu nebo psychosociální problémy. Dítě však může mít také poměrně velký rozsah kolísání běžných měsíčních změn parametrů.
Fyzický vývoj je považován za harmonický, pokud všechny studované antropometrické ukazatele odpovídají stejnému centilovému intervalu. Velký rozdíl v indikátorech centilů, když jsou v různých intervalech, ukazuje na neharmonický vývoj dítěte.
Například každý antropometrický ukazatel může samostatně odpovídat normě: tělesná hmotnost odpovídá 25 centilům, délka těla odpovídá 50-75 centilům. Mezera v hodnotě těchto ukazatelů je však více než jeden interval. V tomto případě by měl být fyzický vývoj dítěte považován za přiměřený věku (průměrný), ale neharmonický - nedostatek tělesné hmotnosti v poměru k tělesné délce (výšce).
Pokud je dítě donošené, zdravé, pak ve 28 dnech života (1 měsíc) lze určit jeho tělesný vývoj pomocí centilových grafů. Předčasně narozené děti jsou hodnoceny na různých růstových tabulkách podle jejich gestačního věku a nelze je provádět na tabulkách v plném termínu.
Hodnocení fyzického vývoje může být statické a monitorovací.
Statické vyhodnocení. Data antropometrických měření se zaznamenávají v určitém časovém okamžiku. Například při návštěvě matky s dítětem u zdravotníka můžete změřit váhu a délku těla, obvod hlavy dítěte, určit hodnoty centilů a jejich vzájemnou korespondenci. To vám umožní přibližně posoudit normu nebo odchylky od normy ve fyzickém vývoji tohoto dítěte v aktuální době. Toto hodnocení je relativní.
Monitorovací hodnocení. Stanovení ukazatelů tělesné hmotnosti, délky těla, obvodu hlavy a jejich korespondence v dynamice, tzn. na určitou dobu. To vám umožní zhodnotit fyzický vývoj a jeho harmonii v procesu růstu dítěte. Monitorovací data jsou důležitější charakteristikou vývoje než statické ukazatele. Hodnocení antropometrických ukazatelů jako výsledek sledování má absolutní diagnostickou hodnotu při stanovení normy či patologie tělesného vývoje dítěte.
Například u statického posouzení mohou všechny ukazatele odpovídat normě. Při monitorování však lze detekovat neustálý pokles hodnot ukazatelů, centilová křivka může mít negativní trend (pokles), což naznačuje možné potíže a nutnost povinného speciálního vyšetření dítěte.
Měření antropometrických ukazatelů
Tělesná hmotnost se zjišťuje vážením novorozence.
V současné době jsou široce používány elektronické lékařské váhy. Váhy jsou instalovány na pevném povrchu a jsou připojeny k síti. Chcete-li zkontrolovat váhy, zatlačte rukou s mírným úsilím na střed podnosu - indikátor zobrazí hodnoty odpovídající úsilí ruky; uvolněte zásobník - na indikátoru se objeví nuly. Dále by si sestra měla umýt a osušit ruce, položit plenku na misku váhy - její váha se zobrazí na indikátoru. Váhu plenky resetujte do paměti váhy stisknutím tlačítka "T" - na indikátoru se objeví nuly. Poté začněte dítě vážit: svlékněte ho, položte na tác. Po chvíli se na indikátoru zobrazí hodnota tělesné hmotnosti dítěte, která je na displeji fixována po dobu 30-40 sekund. Poté sejměte dítě z váhy (váha se automaticky nastaví na nulu).
Pokud se vážení provádí na mechanické váze, pak se v rámci přípravy na vážení dítěte zkontroluje seřízení váhy (při zavření závěrky se závaží vynulují; závěrka se otevře a váha se vyváží otáčením protizávaží). Při vážení dítěte se váhy vyvažují pohybem závaží, které určují kilogramy a gramy hmotnosti.
Výška se měří v centimetrech, od temene hlavy k patám, v poloze dítěte na zádech s nohama co nejvíce narovnanými v kolenních kloubech a chodidly pokrčenými do pravého úhlu na výškovém metru nebo na přebalovacím stůl s centimetrovou páskou.
Horizontální výškoměr se instaluje na rovný, stabilní povrch se stupnicí „směrem k vám“. Sestra si umyje a osuší ruce, rozloží plenku na stadiometr, položí na ni dítě hlavičkou k pevné hrazdě. Lehkým tlakem na kolínka se nožičky miminka narovnají a pohyblivá tyč stadiometru se přesune na chodidla.
Při určování obvodu hlavy prochází centimetrová páska nadočnicovými oblouky a týlním výběžkem, obvodem hrudníku - pod spodními úhly lopatek a dolní třetinou dvorce mléčných žláz.
Hodnocení fyzického vývoje při narození
Posouzení fyzického vývoje novorozenců v době porodu zahrnuje:
- stanovení tělesné hmotnosti, délky těla, obvodu hlavy a hrudníku, tělesných proporcí a jejich porovnání s ukazateli odpovídajícími / vzhledem k gestačnímu věku (GA) dítěte;
- zralost novorozence se posuzuje kombinací klinických a funkčních ukazatelů. Posouzení morfofunkční zralosti lze provést pouze během prvních 7 dnů života podle zvláštních tabulek zralosti; zahrnuje posouzení stavu kůže, vývoje vlasové linie, mléčných žláz a pohlavních orgánů, tvaru boltců, polohy těla a držení těla dítěte.
Gestační věk (GA) dítěte je gestační věk, ve kterém se narodilo.
V současné době se za živě narozené považuje dítě narozené v gestačním věku minimálně 28 týdnů, podle toho se BW určuje od 28. týdne těhotenství. S přechodem Ruska na registraci živě narozených dětí od 22. týdne těhotenství se GW bude počítat od tohoto gestačního věku. Při předčasném těhotenství se tedy GV bude rovnat 22-37 týdnům.
Při hodnocení fyzického vývoje dítěte při narození ukazují centilové grafy ukazatele tělesné hmotnosti, délky těla, obvodu hlavy nebo hrudníku dítěte a horizontálně - jeho GV.
Spolu s jednotlivými parametry tělesného vývoje se posuzuje přiměřenost tělesné stavby dítěte, tzn. poměr jednotlivých částí těla. Vlastnosti vnějších proporcí dítěte při narození jsou:
- poměrně velká hlava s převahou mozku nad obličejem;
- krátký krk;
- zkrácený hrudník, zúžený v horní polovině a rozšířený v dolní polovině;
- dlouhé vyčnívající břicho;
- Poměrně krátké dolní končetiny.
Čím menší je GV dítěte, tím jsou tyto rysy postavy zjevnější.
Na základě diferencovaného hodnocení stavu tělesného vývoje novorozenců se rozlišují tyto klinické formy poruch růstu a vývoje:
- děti s velkou tělesnou hmotností;
- děti s nízkou tělesnou hmotností (s vrozenou / intrauterinní nebo prenatální podvýživou);
- děti s intrauterinní růstovou retardací (IUGR) - malé vzhledem ke gestačnímu věku.
Děti s velkou tělesnou hmotností při narození jsou zpravidla děti vážící více než 4000 g.
Vrozená (nitroděložní) malnutrice je akutní nebo chronická podvýživa plodu, doprovázená opožděním fyzického vývoje, narušením funkčního stavu centrálního nervového systému, metabolickými poruchami a sníženou imunologickou reaktivitou. Intrauterinní malnutrice může být nezávislou patologií a může doprovázet různá onemocnění plodu a novorozence. Děti s intrauterinní malnutricí mohou být nedonošené, donošené a po porodu.
Děti s IUGR (small for gestational age) jsou děti, které tělesným vývojem neodpovídají gestačnímu věku.
Počáteční hubnutí je fenomén, který se vyskytuje u všech novorozenců bezprostředně po narození. Je to způsobeno vytěsněním tekutiny z dýchacího traktu při vytváření plicního typu dýchání, odpařováním plodové vody z kůže a ztrátou "původní stolice" - mekonia. Normálně může dítě bezbolestně ztratit maximálně 10 % tělesné hmotnosti. Lepší - asi 5%. Aby dítě hublo co nejméně, je nutné, aby
od prvních minut svého života byl v blízkosti matky a na první žádost byl přiložen k prsu. Mamince se může zdát, že nemá mléko, ale i pár kapek mleziva je důležitých pro to, aby dítě získalo potřebnou energii a vytvořilo správný metabolismus. Pokud dítě ztratí více než 10 % původní tělesné hmotnosti, je nutné pátrat po příčině – nemoc, nesprávná nebo podvýživa. V každém případě jsou však nutná terapeutická opatření.
Posouzení by mělo být provedeno v porodnici a při první návštěvě novorozence zdravotnickým pracovníkem doma.
Posouzení fyzického vývoje novorozence během prvního měsíce života
Ve věku jednoho měsíce se provádí další hodnocení fyzického vývoje pomocí centilových grafů na základě velikosti změn v antropometrických datech.
V tabulkách jsou uvedeny rozsahy kolísání tělesné hmotnosti, délky těla a obvodu hlavy donošených dětí, které se shodují s rozsahem 25-75 centilů a jsou považovány za normální.
Tabulka Tělesná hmotnost
Mezi porušení fyzického vývoje dítěte v prvním měsíci života patří postnatální (získaná) podvýživa - nedostatek tělesné hmotnosti vzhledem k délce těla a postnatální paratrofie - nadváha nad délkou těla.
Postnatální podvýživa může být:
- primární - zpravidla alimentární podvýživa způsobená nedostatkem mléka u matky nebo iracionálním umělým krmením dítěte, jakož i stavy intolerance mléka v důsledku fermentopatie;
- sekundární - vyvíjí se v důsledku akutních a chronických onemocnění dítěte, vrozených vývojových vad (stenóza pyloru, střevní stenóza), onemocnění imunodeficience, závažné patologie centrálního nervového systému.
Důležité klinické příznaky malnutrice jsou příznaky podvýživy.:
- ztenčení podkožní tukové vrstvy;
- zmenšení tloušťky kožní řasy, obvodu stehna a ramene;
- snížení turgoru tkáně;
- zvýšení počtu kožních záhybů na končetinách, krku, jejich vzhledu na obličeji, hýždích, kolem kloubů;
- jasné obrysy žeber a jiných kostních výběžků. Příznaky podvýživy způsobují zřetelné
disproporce ve stavbě u novorozenců: děti vypadají hubené, dlouhé, s relativně velkou hlavou.
Charakteristickým znakem dětí s intrauterinní malnutricí je pokles nespecifických protektivních faktorů, což u nich vede k vysokému výskytu infekčních a zánětlivých onemocnění.
Při nedostatečném přírůstku hmotnosti v prvním měsíci života, při absenci ohrožujících příznaků ve formě neustálých, narůstající frekvence a objemu regurgitace a zvracení je nutné provést konzultaci o krmení, zkontrolovat, zda matka nasazuje dítě k prsu správně a účinnost sání.
Hodnocení obvodu a tvaru hlavy
Zvláště důležité je měření obvodu hlavy u dítěte prvního roku života. V prvním pololetí je průměrný nárůst obvodu hlavy 1-1,5 cm.Ukazatele obvodu hlavy je třeba hodnotit také podle centilových tabulek.
Obvod hlavy u novorozence přesahuje obvod hrudníku o 1-2 cm.Zvětšení rozdílu, zvláště trvalé, vyvolává podezření na rozvoj hydrocefalu. Zvětšení obvodu hlavy nemusí být jediným příznakem hydrocefalu. V tomto případě jsou obvykle další znaky charakteristické pro tuto patologii.
Pokud je obvod hlavy menší než obvod hrudníku, pak je nutné vyloučit mikrocefalii.
Hlava může mít různé tvary, což není patologie, ale pouze rys dítěte.
Poradenství v rozporu s tělesným vývojem
Nedostatečný přírůstek nebo pokles tělesné hmotnosti vzhledem k věku může znamenat akutní infekční, chirurgickou patologii (pylorická stenóza). Při absenci těchto onemocnění by matka měla být poučena o výživě.
Při nadměrném váhovém přírůstku je nutné vyloučit endokrinní patologii, zejména hyperglykémii a hypotyreózu. Při jejich absenci se paratrofie považuje za konstituční, tzn. dítěti se neprojevuje omezení živin, snížení frekvence a délky kojení atp.
Děti s konstituční paratrofií vyžadují:
- kontrola hladiny hemoglobinu a prevence anémie;
- kontrola hladin vápníku a prevence křivice závislé na vitaminu D.
Ošetřovatelská péče o novorozence v ambulantních podmínkách Ed. DI. Zelinská. 2010
Dítě roste každým dnem. Aby bylo možné posoudit jeho fyzický růst, pochopit, zda se vyvíjí správně, existují centilové tabulky. Pediatři, kteří dítě pozorují, pravidelně vyhodnocují jeho váhu a velikost, radí rodičům, co dělat, pokud se parametry dítěte výrazně liší v jednom nebo druhém směru od průměru. Pro další život malého človíčka je důležitý správný tělesný vývoj.
Co jsou to centily a centilové tabulky v pediatrii
Principem těchto tabulek je, že centily rozdělují hodnoty do 100 intervalů, nejčastěji používaných: 3, 10, 25, 50, 75, 90 a 97. Centily jsou údaje o hodnotách (výška, váha, obvod hlavy a hrudníku), které má určitý počet vyšetřovaných dětí. Používají se k rychlému posouzení toho, jak se dítě vyvíjí, zda jeho údaje odpovídají normě (průměrná hodnota charakteristická pro většinu dětí v určitém věku). Normou je počet znaků charakteristických pro polovinu zdravých chlapců a dívek, to znamená interval od 25 do 75 centilů. Standard je znakem fyzického vývoje, definovaný jako 50. centil.
Jak používat, znát výšku a váhu dítěte
Používání tabulek je jednoduché a pohodlné. Je potřeba miminko zvážit a změřit, zjistit jeho věk a podívat se, do které chodby jeho data spadala. Koridor centilů je interval na stupnici centilů, který odpovídá výkonu vašeho dítěte. Pro usnadnění jsou koridory centilů označeny čísly od 1 do 8 a sloupce označující normu jsou barevně zvýrazněny. Ukazatele vlevo (1–3) a vpravo (6–8) jsou hodnoceny jako podprůměrné a nadprůměrné. Koridory 2 a 7 jsou oblasti zaměření, které mohou vyžadovat další konzultace. Chodby 1 (velmi nízké) a 8 (velmi vysoké) - existuje možnost vývojové patologie. Pod čísly koridorů jsou uvedeny kvantitativní hranice znaku pro určitý podíl (procento, centil) dětí daného věku a pohlaví.
Příklad: chlapec, věk 3 měsíce. Určete úroveň jeho fyzického rozvoje z tabulek:
- délka těla - 60 cm, průměr (chodba 5);
- hmotnost - 5600 g, průměr (koridor 4);
- obvod hrudníku - 39 cm, průměrný (chodba 5);
- obvod hlavy - 40 cm, průměr (chodba 4).
Význam centilů a soulad s normami - tabulka
| ukazatel koridoru | centily | rozsah hodnot | se vyskytuje u zdravých dětí | doporučení | hodnocení rozvoje |
| 1 a níže | do 3 | velmi nízký | ve 3 % případů | nízký | |
| 1–2 | 3–10 | nízký | v 7 % případů | Je třeba zpozornět, jsou nutné další konzultace odborníků. | harmonické, podprůměrné |
| 2–3 | 10–25 | pod průměrem | v 15 % případů | Nevyžaduje další vyšetření | harmonické, přiměřené věku |
| 3–6 | 25–75 | průměrný | v 50 % případů | ||
| 6–7 | 75–90 | nadprůměrný | v 15 % případů | ||
| 7–8 | 90–97 | vysoký | v 7 % případů | Je třeba věnovat zvláštní pozornost, při odchylkách zdravotního stavu jsou nutné další konzultace specialistů. | harmonický, před věkem |
| 8 a mimo chodbu | nad 97 | velmi vysoko | ve 3 % případů | Jsou nutná další vyšetření a konzultace specialistů. | postupující věk |
standardní odchylka
Směrodatná odchylka „σ“ (obvykle označovaná řeckým písmenem sigma) umožňuje odhadnout, jak se mohou hodnoty ze sady lišit od průměrné hodnoty. Odhad tělesné délky/výšky pomocí „σ“ se provádí výpočtem směrodatných odchylek z 50 % hodnot ukazatelů růstu pro tuto věkovou skupinu.
Skóre indikátoru:
- v rozmezí ± 1 σ - průměrný růst;
- od ± 1 σ do ± 2 σ - růst pod/nad průměrem;
- od ± 2 σ do ± 3 σ - nízký/vysoký růst;
- přesahující +/- Зσ - růst je velmi vysoký (gigantismus) / velmi nízký (trpaslík).
Selhání návratu ukazatelů dítěte do normálu
Velmi nízké a nejvyšší hodnoty se někdy vyskytují u zdravých dětí. Mohou souviset s porodní váhou, parametry mámy a táty nebo metabolismem.
Centilové tabulky nejsou nikdy diagnostikovány. Nesplnění normy některého z ukazatelů nic neznamená. Chcete-li posoudit fyzickou velikost dítěte, musíte určit chodbu, do které spadají jeho data. Pokud zůstanou v hranicích jednoho koridoru nebo se liší o jeden nebo dva, pak se dítě vyvíjí proporcionálně. Pokud je rozdíl v ukazatelích více než dva koridory, znamená to neharmonickou formaci. Pokud pediatr tento rozdíl odhalí, není třeba se bát, miminko může být v takových případech odesláno na došetření či konzultaci ke zjištění příčiny. Je možné, že miminko je zdravé, jen má takové rysy nebo dědičné znaky.
Kojené děti se často vyvíjejí nerovnoměrně. V jednom měsíci se může projevit nedostatek na váze a v dalším naopak. Rodiče musí zaznamenávat výkony svého dítěte a porovnávat je, aby se znovu netrápili. Ve věku jednoho roku je třeba děti ukazovat pediatrovi měsíčně, aby sledovali zdraví dítěte a pochopili, zda správně roste.
Existují různé tabulky pro chlapce a dívky, protože chlapci mají tendenci růst, přibírat na váze a vyvíjet se rychleji. Pro děti je důležitá výška. Vše ostatní je zvažováno ve spojení s tím, to znamená, že s nárůstem délky těla se zvyšují další ukazatele (váha, obvod hlavy a hrudníku).
Centrické tabulky WHO pro hodnocení fyzického vývoje dívek - fotogalerie
Výška a váha dívek Obvod hrudníku a hlavy dívek Úměrnost výšky a hmotnosti dívek
MDT 616-053.32
Ivanova I.E., 2014
Přijato 12. února 2014
TJ. IVANOV
Tělesný vývoj nedonošených DĚTÍ
(Přednáška)
Institut pro postgraduální lékařské vzdělávání, Cheboksary
Jsou uvedeny hlavní zákonitosti fyzického vývoje předčasně narozených dětí narozených v různém gestačním věku, dynamika nárůstu výšky, tělesné hmotnosti, obvodů hlavy a hrudníku a také prognóza „dohánění“ růstu do 17 let. věk je zobrazen.
klíčová slova: fyzický vývoj, nedonošenost, dohánění růstu
Předčasně narozené děti tvoří 3–16 % všech novorozenců. Podle Státního statistického výboru Ruské federace (2009) je frekvence narození dětí s nízkou tělesnou hmotností v Rusku 4,0–7,3 % ve vztahu k počtu všech narozených. Podle údajů odboru sledování zdraví obyvatelstva v letech 2008-2010. frekvence porodů dětí s extrémně nízkou porodní hmotností (ELBW) v Moskvě byla 0,1-0,3 %, s velmi nízkou porodní hmotností (VLBW) - 0,8-0,9 %. V USA (2006) byla nízká porodní hmotnost zaznamenána u 8,3 % novorozenců, VLBW - u 1,48 % novorozenců. V evropských zemích (2008) se 1,1 až 1,6 % dětí rodí velmi předčasně (<33 недель гестации).
V posledních letech zůstal počet předčasných porodů v Čuvašské republice konstantní a činí 5,1–5,4 % všech narozených. Děti s ENMT tvoří 0,9-1,2 % z počtu všech porodů (v Ruské federaci - 0,35 %) a 6,6 % z počtu předčasných porodů (v Ruské federaci 5 %).
Zpátky v 60. letech. v minulém století se věřilo, že předčasně narozené děti s porodní hmotností nižší než 1500 g nejsou životaschopné. Od roku 2012 se v Rusku v souladu s kritérii WHO změnily registrační standardy pro kojence narozené v gestačním věku 22 týdnů nebo více a vážící 500 g nebo více a byly vytvořeny podmínky pro péči o ně v předních perinatálních odděleních v zemi. středisek. Díky rozvoji technologií intenzivní péče a optimalizaci perinatální péče došlo v posledních letech ke zlepšení přežití dětí s VLBW a ELBW (tab. 1), čímž se problém dalšího ošetřování těchto dětí stal aktuálním nejen pro neonatology, ale i pro primáře pediatrického spoje - obvodní službu.
stůl 1
Přežití dětí s ENMT ve váhových skupinách dle
porodnické nemocnice v roce 2009 (na 1000 živě narozených dětí o hmotnosti 500–999 g)
Je třeba vzít v úvahu, že velmi předčasně narozené děti se špatně adaptují na mimoděložní podmínky existence, téměř polovina z nich má poškození centrálního nervového systému (CNS) ve formě intraventrikulárních krvácení různé závažnosti, ischemických ložisek, periventrikulární leukomalacie. Jejich léčba a ošetřování vyžaduje velké materiální náklady a morální stres ze strany personálu. Literární údaje přitom ukazují, že pouze u 10–15 % dětí je neurologická patologie již v novorozeneckém období natolik závažná, že již v tomto věku lze konstatovat nepříznivý výsledek jejího vývoje a postižení. Zbytek dětí po somatické adaptaci může a měl by být doma, i když téměř celý první rok života mohou mít změny na bronchopulmonálním systému, následky perinatálního poškození centrálního nervového systému, hemodynamickou nestabilitu s fungováním fetální komunikace, problémy se zrakem a sluchem, sklon k virovým a bakteriálním infekcím, vysoký výskyt křivice, anémie, dysfunkce trávicího traktu, fermentopatie. Velmi předčasně narozené děti tak mají řadu specifických problémů spojených na jedné straně s nezralostí a základní patologií a na druhé straně s důsledky probíhající intenzivní péče (zejména s mechanickou ventilací).
Předčasně narozené děti mají řadu anatomických a fyziologických rysů, které spolu s výše uvedenými patologickými stavy nemohou neovlivňovat rysy jejich fyzického a morfofunkčního vývoje. Tělesný vývoj (PN) předčasně narozeného dítěte nelze posuzovat podle kritérií jeho donošených vrstevníků, neboť to vždy povede k podcenění jeho parametrů a umělému zhoršení stavu dítěte. Ve světové i tuzemské pediatrii jsou již nashromážděny dostatečné zkušenosti s posuzováním růstu a vývoje předčasně narozených dětí, které jsme využili při přípravě této přednášky.
FR- soubor morfologických a funkčních vlastností organismu, které charakterizují proces jeho růstu a zrání. RF dětí má velký společenský a lékařský význam. Odborníci ze Světové zdravotnické organizace definují rizikové faktory jako jedno ze základních kritérií komplexního hodnocení zdravotního stavu dítěte. Harmonické PR dítěte je navíc měřítkem kapacity a vytrvalosti dítěte. Četné moderní studie ukazují, že dlouhodobý kognitivní vývoj dítěte je přímo závislý na rychlosti růstu v raném novorozeneckém období a po propuštění z perinatologického centra. Parametry FR mají různou klinickou a diagnostickou hodnotu. Délka těla charakterizuje růstové procesy dětského těla, hmotnost udává vývoj pohybového aparátu, podkožního tuku, vnitřních orgánů. Zvětšení obvodu hlavy v prvních měsících života, odrážející aktivní růst mozku, má důležitou prognostickou hodnotu pro další duševní vývoj předškolního a dospívání. Pokud dítě neroste kostrou, nepřidává hmotu podle stanoveného programu genetického vývoje, pak během tohoto období nedochází k nárůstu hmoty mozku, jako u jakéhokoli jiného orgánu. Opoždění vývoje se může v budoucnu ukázat jako nerehabilitované z hlediska inteligence.
Při hodnocení RF u předčasně narozených dětí je třeba vzít v úvahu pojmy jako gestační, postnatální, postkoncepční a korigovaný věk. Gestačním věkem se obvykle rozumí počet celých týdnů, které uplynuly mezi prvním dnem poslední menstruace a datem porodu. Postnatální věk je skutečný (kalendářní) věk, tzn. počet měsíců od narození dítěte. Postkoncepční (postmenstruační) věk se počítá jako součet gestačního věku a postnatálního věku dítěte. Pro výpočet opraveného věku je nutné od kalendářního věku odečíst ty týdny, na které se nedonošené dítě předčasně narodilo. Rizikové faktory pro předčasně narozené děti by měly být hodnoceny pouze podle korigovaného věku. To je důležité zejména pro děti narozené před 32.–33. týdnem těhotenství a vážící méně než 1500 g. U dětí narozených ve 32.–33. týdnu nebo později může být korekce gestačního věku dokončena ve věku 1 roku. Opravený věk u předčasně narozených dětí by se měl počítat v prvních dvou letech života. Někteří autoři navrhují korekci až na 3 nebo 7 let. Okamžik dokončení úpravy věku musí být zaznamenán.
K posouzení růstu v neonatologii se používají růstové křivky plodu a nedonošeného dítěte. Růstové křivky jsou grafickým znázorněním dynamiky antropometrických ukazatelů v závislosti na gestačním věku. Růstové křivky obvykle obsahují 3 míry: hmotnost, výšku a obvod hlavy. Měření hmotnosti je podle odborníků ze Světové zdravotnické organizace přesné měření, protože se k tomu používají elektronické váhy. Obvod hlavy lze také měřit s vysokou přesností. Výška dítěte může být podle odborníků měřena méně přesně kvůli problémům s polohou.
Moderní růstové křivky Fentona (2013) lze využít ke sledování růstu plodu a nedonošeného dítěte (obr. 1 a 2).
Rýže. 1. Centilové křivky vývojových parametrů dívek v závislosti na gestačním věku (Fenton T.R., 2013)
Rýže. 2. Centilové křivky mužských vývojových parametrů v závislosti na gestačním věku (Fenton T.R., 2013)
Fentonovy křivky zahrnují 3., 10., 50., 90. a 97. percentil pro hmotnost, výšku a obvod hlavy, které jsou vyneseny do mřížky. V pásmu od 10. do 90. percentilu jsou průměrné ukazatele RF, charakteristické pro 80 % předčasně narozených dětí. V pásmech od 10. do 3. a od 90. do 97. percentilu jsou hodnoty indikující úroveň vývoje pod nebo nad průměrem, charakteristické pouze pro 7 % zjevně zdravých předčasně narozených dětí. Hodnoty pod 3. a nad 97. percentilem jsou oblasti s velmi nízkou a velmi vysokou mírou, které se u zdravých předčasně narozených dětí vyskytují maximálně ve 3 % případů. Fenton Growth Plot je ve velkém měřítku pro vysokou přesnost. Krok hmotnosti dítěte je 100 g, krok růstu a obvod hlavy 1 cm.Časový interval je 1 týden. Graf umožňuje porovnat růst předčasně narozeného dítěte s růstem plodu, počínaje 22. týdnem těhotenství a až 10. týdnem postnatálního věku. Tabulka je záměrně prodloužena na 50 týdnů, protože většina předčasně narozených dětí je v tomto věku propuštěna domů. Ve spodní části diagramu je vytvořen prostor pro označení naměřených dat.
Po stabilizaci stavu a propuštění z nemocnice dochází u předčasně narozených dětí k akceleraci růstu, tzv. catch-up growth (catch-upgrowth), což vyžaduje vhodnou nutriční podporu v ambulantní fázi ošetřování. Děti, které do 6–9 měsíců korigovaného věku „doženou“ svůj koridor, mají lepší prognózu neuropsychického vývoje než ty, které nedosáhly požadovaných ukazatelů hmotnosti a výšky. Výrazně lepší neurologickou prognózu pozorujeme u dětí, které „dohánějí“ odpovídající normativní ukazatele RF do 2–3 měsíců korigovaného věku. Nejpřínosnější pro další vývoj je růstový spurt v prvních 2 měsících korigovaného věku.
FR ukazatele a jejich dynamika zahrnuje délku, hmotnost a obvod hlavy a hrudníku. Jedním z prakticky významných znaků při posuzování fyzického stavu nedonošeného dítěte je odchylka od synchronismu nárůstu různých fyzických parametrů, nerovnoměrné růstové procesy různých struktur v dalších obdobích vývoje. RF předčasně narozených dětí závisí na výchozích údajích, váze a délce těla „na startu“. Ačkoli většina předčasně narozených dětí dohoní donošené děti ve FR během prvního roku života, někteří kojenci s LBW při narození a kojenci s těžkým chronickým plicním onemocněním mohou zůstat malí navždy. Pomalý růst hlavy může být časným příznakem abnormálního neuropsychického vývoje.
RF předčasně narozených dětí je charakterizována vyšší mírou přírůstku hmotnosti a délky těla v prvním roce života (kromě prvního měsíce). Do 2-3 měsíců zdvojnásobí počáteční tělesnou hmotnost, o 3-5 - ztrojnásobí, do roku - zvýší 4-7krát. Extrémně nezralé děti přitom výrazně zaostávají v absolutních ukazatelích výšky a tělesné hmotnosti („miniaturní“ děti) - 1.-3. koridor centilových tabulek. V následujících letech života si velmi předčasně narozené děti mohou zachovat určitý druh harmonického zpoždění v RF.
Většina dětí narozených s hmotností pod 2000 g ji zdvojnásobí o 2,5–3,5 měsíce, ztrojnásobí o 5–6 měsíců. Předčasně narozené děti v zásadě dohánějí své donošené vrstevníky, pokud jde o ukazatele hmotnosti a výšky, do 2-3 let a děti vážící méně než 1000 g - pouze do 6-7 let. Děti s intrauterinní růstovou retardací (IUGR) a vrozenými syndromy nízkého vzrůstu jsou také zakrnělé v následujících věkových obdobích.
Počáteční úbytek hmotnosti u předčasně narozených dětí je 4–12 %. Maximální pokles je zaznamenán 4.–7. den, poté se několik dní nemění (2–3denní plató) a následně se začne pomalu zvyšovat. Přípustná přechodná ztráta hmotnosti po narození u předčasně narozených dětí:
tělesná hmotnost při narození> 1500 g - 7-9 %;
tělesná hmotnost při narození od 1500 do 1000 g - 10-12%;
váha při narození< 1000 г - 14-15%.
Po časté a hojné regurgitaci, s těžkým onemocněním a poklesem edému, je zaznamenána patologická ztráta tělesné hmotnosti (více než 15%), která se vyvíjí rychleji než počáteční ztráta tělesné hmotnosti. Obnova tělesné hmotnosti u předčasně narozených dětí (průměrně 15 g/kg/den) závisí na stupni nedonošenosti a nastává tím rychleji, čím nižší je tělesná hmotnost při narození. Počáteční tělesná hmotnost je obnovena do 2-3 týdne života. Děti s vyšší porodní hmotností a delším gestačním věkem mají také vyšší váhový přírůstek. Plochá hmotnostní křivka je často pozorována u předčasně narozených pacientů, stejně jako u dětí s VLBW při narození a nízkém gestačním věku (u některých je později zjištěno poškození CNS). Děti s tělesnou hmotností do 1000-1200 g a gestačním věkem do 28 týdnů obnovují svou původní hmotnost do 1 měsíce.
Normální přírůstek hmotnosti pro 1. měsíc života u dětí I. stupně nedonošených bude kolísat v rozmezí 300-450 g, II. stupně - 450-675 g, III - 600-900 g. . měsíci života. V budoucnu se lze při posuzování stavu rizikového faktoru nedonošených dětí zhruba zaměřit na průměrný měsíční přírůstek hmotnosti donošeného dítěte, který je ve 3. měsíci života 800 g, ve 4. měsíci 750 g. , 700 g v 5. měsíci atd. . (Tabulka 2).
Rychlost růstu u dětí s porodní hmotností > 1000 g v prvních 6 měsících života je 2,5-5,5 cm za měsíc, ve druhé polovině roku - 0,5-3 cm za měsíc. Během prvního roku života se délka těla zvyšuje o 26,6-38 cm Velmi předčasně narozené děti rostou rychleji. Průměrná délka tělo předčasně narozeného dítěte dosáhne do 1 roku věku 70,2-77,5 cm.
tabulka 2
Fyzický vývoj předčasně narozených dětí v prvním roce života
|
Stupeň nedonošenosti |
||||||||
|
IV (800–1000 g) |
III (1001-1500) |
II (1501-2000) |
já (2001-2500) |
|||||
|
Délka cm |
Délka cm |
Délka cm |
Délka cm |
|||||
|
1 rok starý, váha |
||||||||
Denní nárůst obvodu hlavy u předčasně narozených dětí v prvních 3 měsících je 0,07-0,13 cm (měření se provádí každých 5 dní). V průměru je nárůst obvodu hlavy v 1. polovině roku 3,2-1 cm, ve 2. polovině roku - 1-0,5 cm za měsíc. Do konce 1. roku života se obvod hlavy zvětší o 15-19 cm a dosahuje 44,5-46,5 cm.K „křížení“ ukazatelů obvodu hlavy a hrudníku u zdravých předčasně narozených dětí dochází mezi 3. a 5. měsícem po narození ( Tabulky 3, 4).
Tabulka 3
Obvod hlavy u předčasně narozených dětí v prvních 3 měsících života, cm
|
Tělesná hmotnost při narození, g |
Věk, měsíce |
||
Tabulka 4
Růst obvodu hlavy u předčasně narozených dětí s porodní hmotností
méně než 1500 g
Rychlost nárůstu obvodu hrudníku u předčasně narozených dětí je přibližně 1,5-2 cm za měsíc.
Prořezávání prvních zubů u předčasně narozených dětí začíná:
- s porodní hmotností 800-1200 g - v 8-12 měsících;
- s porodní hmotností 1000-1500 g - v 10-11 měsících;
- s porodní hmotností 1501-2000 g - v 7-9 měsících;
- s porodní váhou 2001-2500 g - v 6-7 měsících.
Studium úrovně RF u předčasně narozených dětí v odlehlých obdobích života se jeví jako mimořádně důležité a relevantní vzhledem k tomu, že se jedná o jeden z klíčové ukazatele zdraví dítěte. U některých dětí (zejména předčasně narozených s IUGR) se mohou objevit projevy růstové heterochronní odchylky od daného programu, kdy některé části těla či orgánů rostou rychleji než jiné nebo se naopak vyznačují pomalým růstem, přičemž konzistence a synchronismus růstu různých struktur je narušen. Studie v Rusku tuto skutečnost potvrdily a ukázaly, že téměř každý třetí nedonošené dítě s IUGR (27,0 %) měly v budoucnu nízký růst. Při hodnocení FR velmi předčasně narozených dětí bylo zjištěno, že pouze 24,0-44,7 % vyšetřených mělo do roku normu.
Děti s ELMT v raném dětství zpravidla špatně rostou a často tento problém přetrvává i do budoucna. Ve věku 5 let může mít 30% dětí narozených před 30. týdnem těhotenství váhový deficit a 50% růst - 50%. Ve věku 8-9 let stále asi 20 % zaostává v růstu. Období „protahování“ u této skupiny dětí začínají o 1-2 roky později. U dětí narozených s hmotností nižší než 800 g do 3 let věku je délka těla a obvod hlavy pod 5. percentilem a tělesná hmotnost je asi 10. percentil. Nejčastěji jsou poruchy růstu (zpomalení růstu) zjišťovány u dětí s kardiorespiračními problémy, gastroezofageální refluxní chorobou, patologií CNS (porucha polykání), anémií, syndromem krátkého střeva a dalšími chronickými onemocněními.
Snížení velikosti obvodu hlavy (méně než třetí percentil) je zároveň spojeno s poruchou kognitivních funkcí v školní věk(ve srovnání s dětmi s normální růst hlavy v prvních dvou letech života měly děti s pomalým nárůstem obvodu hlavy výrazně nižší index mentálního vývoje).
Je však třeba zdůraznit, že při zohlednění i těch nejpesimističtějších prognóz některých studií s příznivým zdravotním a sociálním prostředím pro dítě Indikátory FR u předčasně narozených dětí do 17 let téměř vždy dosahují normy. S věkem se u předčasně narozených dětí snižuje závislost fyzických parametrů na vlivu biologických faktorů.
Do konce věkové korekce se při formulaci závěru o RF v individuální anamnéze vývoje nedonošeného dítěte používají výrazy: „Fyzický vývoj odpovídá gestačnímu věku“ nebo „Fyzický vývoj neodpovídá gestační věk“ označující přebytek nebo nedostatek jakéhokoli parametru (váha, výška, obvod hlavy a hrudníku).
Porucha růstu (nízký vzrůst) a její korekce u nedonošených dětí s IUGR
U většiny dětí narozených s IUGR v prvních 6-24 měsících života nastává období rychlého růstu a nárůstu ukazatelů výšky a hmotnosti. V literatuře se tento jev nazývá „postnatální růstový spurt“ neboli „catch-up growth rate“. Růstový spurt umožňuje dětem vrátit se do své genetické dráhy po období intrauterinní růstové retardace. Nicméně přibližně 10-15 % (6 tisíc v Rusku ročně) dětí s IUGR si udržuje nízkou míru růstu v postnatálním období. V důsledku nedostatečné rychlosti postnatálního růstu jsou tyto děti již ve věku 2 let zakrnělé. Růstový deficit je pozorován v průběhu dětství a dospívání, což v konečném důsledku vede k nízkému vzrůstu u dospělých. Čím více IUGR dítě mělo, tím více šancí mělo zůstat malým dospělým. Při absenci spontánního zrychlení růstu zůstávají děti nízké, tvoří 14–22 % dospělých, jejichž výška je u žen nižší než 150 cm a u mužů nižší než 160 cm. Děti s podváhou mají 5 až 7krát vyšší pravděpodobnost, že se stanou nízkými dospělými než děti s normální porodní velikostí. To výrazně ovlivňuje jejich sociální postavení.
Stanovení hladiny hormonů u novorozenců nebo dětí s IUGR v každodenní klinické praxi není ukázáno, protože ani koncentrace somatotropního hormonu (STH), ani hodnoty IGF-I nebo IGF-binding protein-3 v cirkulující krvi u dětí prvního roku života jsou prediktory následného růstu. Moderní doporučení se redukují na to, že u dítěte narozeného s nízkou hmotností/výškou je nutné měřit výšku, tělesnou hmotnost a obvod hlavy každé 3 měsíce během 1. roku života a poté každých 6 měsíců. U těch dětí, které nevykazují významné a významné dohánění během prvních 6 měsíců života nebo které zůstávají zakrnělé (méně než -2 SD pro věk) do 2 let věku, by měly být identifikovány příčiny omezení růstu a vhodná léčba zavedeno.
V souvislosti se stávajícími anomáliemi sekrece růstového hormonu IGF-I jsou v různých zemích světa činěny pokusy léčit podměrečné děti s anamnézou IUGR přípravky rekombinantního růstového hormonu (rGH). Účinnost této léčby je aktivně studována již více než 15 let. Údaje z velkých multicentrických studií ukazují na dávku závislý účinek terapie rGH u této kategorie pacientů. Při dlouhodobé kontinuální léčbě (průměrná délka 6 let) dosahuje většina dětí (asi 85 %) konečné výšky, která je v mezích normy pro zdravou populaci nebo v hranicích cílového růstu (průměrně 95 %), tzn. srovnatelné s jejich biologickými rodiči. Proto se doporučuje provést včasnou detekci podměrečných dětí narozených s nízkou hmotností/výškou a pro stanovení přesné diagnózy je odeslat ke konzultaci s endokrinologem. Mezi faktory ovlivňující účinnost terapie rGH během prvních 2-3 let patří: věk a výška SDS v době zahájení terapie, průměrná výška rodičů a dávka rGH. Průměrné zvýšení výšky po 3 letech léčby rGH se pohybuje od 1,2 do 2 SD při dávce rGH 0,035-0,070 mg/kg/den.
V současné době byla vypracována doporučení pro léčbu rGH u této kategorie dětí. Terapii rGH lze podávat malým dětem s anamnézou IUGR ve věku 2-6 let, s růstem pod -2,5 SD. Během prvních let terapie rGH dochází u většiny dětí k rychlému dohánění růstu a jeho normalizaci (rychlosti růstu dosahují geneticky dané křivky). V budoucnu se na pozadí léčby udržuje normální rychlost růstu až do dosažení konečného růstu. Udržovací fáze terapie rGH je méně závislá na dávce. Během prvních let terapie rGH dochází u většiny dětí k rychlému dohánění růstu a jeho normalizaci (rychlosti růstu dosahují geneticky dané křivky). V budoucnu se na pozadí léčby udržuje normální rychlost růstu až do dosažení konečného růstu. Udržovací fáze terapie rGH je méně závislá na dávce.
Za pozitivní odpověď na léčbu rGH je považována změna SDS výšky o více než +0,5 v prvním roce terapie. Pokud je odpověď na terapii neadekvátní, je nutné další vyšetření k identifikaci faktorů ovlivňujících účinek léčby, posouzení compliance a dávky rGH. U většiny malých dětí s IUGR, které dostávaly rGH v dětství, pubertální vývoj začal včas a probíhal normálně.
BIBLIOGRAFIE
- Alyamovskaya G.A. Rysy fyzického vývoje velmi předčasně narozených dětí v prvním roce života / G.A. Alyamovskaya, E.S. Keshishyan, E.S. Sakharova // Bulletin moderní klinické medicíny. - 2013. - V. 6, vydání 6. - S. 6-14.
- Vinogradová I.V. Moderní technologie pro léčbu nedonošených novorozenců / I.V. Vinogradova // Základní výzkum. - 2013. - č. 9 (3. část). - S. 330-334.
- Hypotrofie a intrauterinní růstová retardace u dětí: učebnice. příspěvek / komp. TJ. Ivanova, V.A. Rodionov, T.V. Zolnikov. - Čeboksary, 2011. - 100 s.
- Dětské nemoci: učebnice / vyd. N.N. Volodina, Yu.G. Mukhina. - M.: Dynastie, 2011.- Vol.1. Neonatologie. - 512 str.
- Pozorování velmi nedonošených dětí v prvním roce života / T.G. Demyanova [i dr.]. - M.: Medpraktika, 2006. - 148 s.
- Monitoring nedonošených dětí v dětské ambulanci: učebnice / ed. TJ. Ivanova. - Cheboksary: AU Chuvashia "IUV", 2014. - 650 s.
- Neonatologie: národní průvodce / ed. N.I. Volodin. - M.: GEOTAR-Media, 2013. - 886 s.
- Funkce vykreslování zdravotní péče děti narozené ve 22.–27. týdnu těhotenství / D.O. Ivanov [i dr.]. - Petrohrad: Inform-Navigator, 2013. - 132 s.
- Principy postupného ošetřování předčasně narozených dětí / Unie dětských lékařů Ruska, FGBU „Nauch. dětské zdravotní středisko“ RAMS; vyd. L.S. Namazová-Baranová. - M.: Pediatr, 2013. - 240 s.
- Timošenko V.N. Předčasně narození novorozenci: učebnice. příspěvek / V.N. Timošenko. - Rostov n / a.: Phoenix; Krasnojarsk: Nakladatelské projekty, 2007. - 192 s.
- Fyziologie růstu a vývoje dětí a dospívajících (teoretická a klinická problematika) / ed. A.A. Baranová, L.A. Scheplyagina. - M., 2000. - 584 s.
- Šabalov N.P. Neonatologie: učebnice. příspěvek: ve 2 svazcích T.1 / N.P. Šabalov. - 4. vydání, Rev. a doplňkové - M.: MEDpress-inform, 2006. - 656 s.
- Fenton T.R. / T.R. Fenton, J.H. Kim // Systematický přehled a metaanalýza k revizi Fentonova růstového grafu pro předčasně narozené děti. - BMC Pediatrics, 2013. - URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59.
- V kontaktu s 0
- Google+ 0
- OK 0
- Facebook 0
