Hypertenzia v tehotenstve. Arteriálna hypertenzia u tehotných žien

Arteriálna hypertenzia (AH) sa vyskytuje u 4 – 8 % tehotných žien. Hypertenzia zahŕňa celý rad rôznych klinických a patogenetických stavov: hypertenziu, symptomatickú hypertenziu (renálnu, endokrinnú), preeklampsiu. Podľa WHO je hypertenzný syndróm po embólii druhou príčinou úmrtia matiek, pričom v štruktúre úmrtnosti matiek predstavuje 20 – 30 % prípadov. Miera perinatálnej úmrtnosti (30-100 0/00) a predčasného pôrodu (10-12 %) u tehotných žien s chronickou hypertenziou je významne vyššia ako u tehotných žien bez hypertenzie. Hypertenzia zvyšuje riziko abrupcie normálne umiestnenej placenty, môže byť príčinou cerebrovaskulárnej príhody, odchlípenia sietnice, eklampsie, masívneho koagulopatického krvácania v dôsledku odtrhnutia placenty.

Až donedávna sa hypertenzia považovala za relatívne zriedkavú u ľudí mladších ako 30 rokov. V posledných rokoch však populačné prieskumy odhalili zvýšený krvný tlak (BP) u 23,1 % ľudí vo veku 17-29 rokov. Včasný výskyt AH je zároveň jedným z faktorov, ktoré rozhodujú o nepriaznivej prognóze ochorenia do budúcnosti. Dôležité je, že frekvencia záchytu pacientov s hypertenziou z hľadiska zjednávateľnosti je výrazne nižšia ako pri hromadných prieskumoch populácie. Je to spôsobené tým, že značná časť ľudí, väčšinou s počiatočným štádiom ochorenia, sa cíti dobre a nenavštevuje lekára. To zrejme do istej miery vysvetľuje skutočnosť, že mnohé ženy sa o vysokom krvnom tlaku dozvedia až počas tehotenstva, čo značne komplikuje diagnostiku a liečbu takýchto pacientov.

Fyziologické charakteristiky kardiovaskulárneho systému v závislosti od vývoja tehotenstva niekedy vytvárajú situáciu, keď je ťažké odlíšiť fyziologické od patologických zmien.

Hemodynamické zmeny počas fyziologického tehotenstva sú adaptáciou na koexistenciu matky a plodu, sú reverzibilné a z nasledujúcich dôvodov:

posilnenie metabolických procesov zameraných na zabezpečenie normálneho fungovania plodu;
zvýšenie objemu cirkulujúcej krvi (BCC);
objavenie sa ďalšieho placentárneho obehového systému;
postupné zvyšovanie telesnej hmotnosti tehotnej ženy;
zvýšenie veľkosti maternice a obmedzenie pohyblivosti bránice;
zvýšený intraabdominálny tlak;
zmena polohy srdca v hrudníku;
zvýšenie hladín estrogénu, progesterónu, prostaglandínov E v krvi.

Fyziologická hypervolémia je jedným z hlavných mechanizmov, ktoré zabezpečujú udržanie optimálnej mikrocirkulácie (transport kyslíka) v placente a takých životne dôležitých orgánoch matky, akými sú srdce, mozog a obličky. Okrem toho hypervolémia umožňuje niektorým tehotným ženám stratiť až 30 – 35 % objemu krvi počas pôrodu bez toho, aby sa u nich vyvinula závažná hypotenzia. Objem krvnej plazmy u tehotných žien narastá približne od 10. týždňa, potom sa rýchlo zvyšuje (asi do 34. týždňa), potom nárast pokračuje, ale pomalšie. Objem erytrocytov sa zvyšuje rovnakým spôsobom, ale v menšom rozsahu ako objem plazmy. Keďže percentuálny nárast objemu plazmy prevyšuje nárast objemu erytrocytov, dochádza na jednej strane k tzv. fyziologickej tehotenskej anémii a na druhej strane k hypervolemickému zriedeniu, ktoré vedie k zníženiu viskozity krvi.

V čase narodenia dosiahne viskozita krvi normálnu úroveň.

Systémový krvný tlak u zdravých žien sa mierne mení. V normálnom tehotenstve systolický krvný tlak (SBP) a diastolický krvný tlak (DBP) spravidla klesá v II trimestri o 5-15 mm Hg. čl. Príčinou týchto zmien je tvorba placentárneho obehu počas týchto období gravidity a vazodilatačný účinok množstva hormónov vrátane progesterónu a prostaglandínov E, ktoré spôsobujú pokles celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie (OPSS).

Počas tehotenstva sa pozoruje fyziologická tachykardia. Srdcová frekvencia (HR) dosahuje maximum v treťom trimestri tehotenstva, kedy je o 15-20 úderov/min vyššia ako srdcová frekvencia u netehotnej ženy. Normálna srdcová frekvencia v neskorom tehotenstve je teda 80-95 bpm a je rovnaká u spiacich aj bdelých žien.

Teraz je známe, že srdcový výdaj (MOV) sa zvyšuje asi o 1-1,5 litra za minútu, hlavne počas prvých 10 týždňov tehotenstva a na konci 20. týždňa dosahuje priemerne 6-7 litrov za minútu. Ku koncu tehotenstva začína MOS klesať.

Pri fyziologicky prebiehajúcom tehotenstve dochádza k výraznému poklesu OPSS, ktorý je spojený s tvorbou cirkulácie maternice s nízkou rezistenciou, ako aj s vazodilatačným účinkom estrogénov a progesterónu. Zníženie periférnej vaskulárnej rezistencie, ako aj zníženie viskozity krvi, uľahčuje hemocirkuláciu a znižuje dodatočné zaťaženie srdca.

Individuálna hladina krvného tlaku u tehotných žien je teda určená interakciou hlavných faktorov:

zníženie periférnej vaskulárnej rezistencie a viskozity krvi, zamerané na zníženie krvného tlaku;
zvýšenie BCC a MOS, zamerané na zvýšenie krvného tlaku.

V prípade nerovnováhy medzi týmito skupinami faktorov arteriálny tlak u tehotných žien prestáva byť stabilne normálna.

Klasifikácia hypertenzie

AH u tehotných žien je heterogénny koncept, ktorý kombinuje rôzne klinické a patogenetické formy hypertenzných stavov u tehotných žien.

V súčasnosti je klasifikácia predmetom diskusie, keďže neexistujú jednotné kritériá a klasifikačné znaky hypertenzie počas tehotenstva, neexistuje jednotný terminologický základ (napríklad termín preeklampsia sa používa na označenie rovnakého procesu v Rusku a v mnohých európske krajiny, v USA a Spojenom kráľovstve - preeklampsia, Japonsko - toxémia).

Bolo navrhnutých viac ako 100 klasifikácií hypertenzných stavov počas tehotenstva. Najmä Medzinárodná klasifikácia chorôb 10. revízie (MKCH-10) spája všetky takéto prejavy spojené s tehotenstvom v 2. pôrodníckom bloku. V Rusku sú všetky choroby šifrované v súlade s touto klasifikáciou, hoci kvôli odlišnej terminológii spôsobuje šifrovanie v súlade s ICD-10 medzi odborníkmi polemiku.

Pracovná skupina pre vysoký krvný tlak v tehotenstve v roku 2000 vypracovala stručnejšiu klasifikáciu hypertenzných stavov počas tehotenstva, ktorá zahŕňa tieto formy:

chronická hypertenzia;
preeklampsia - eklampsia;
preeklampsia superponovaná na chronickú hypertenziu;
gestačná hypertenzia: a) prechodná hypertenzia v tehotenstve (bez preeklampsie v čase pôrodu a tlak sa normalizuje do 12. týždňa po pôrode (retrospektívna diagnóza)); b) chronická hypertenzia (pretrváva vzostup tlaku po pôrode (retrospektívna diagnóza)).

Chronická hypertenzia sa vzťahuje na hypertenziu prítomnú pred tehotenstvom alebo diagnostikovanú pred 20. týždňom tehotenstva. Hypertenzia je definovaná ako stav s SBP rovným alebo vyšším ako 140 mm Hg. čl. a DBP - 90 mm Hg. čl. Hypertenzia diagnostikovaná prvýkrát počas tehotenstva, ale nevyriešená po pôrode, je tiež klasifikovaná ako chronická.

Syndróm gestózy špecifický pre tehotenstvo sa zvyčajne vyskytuje po 20. týždni tehotenstva. Je určená zvýšenou hladinou krvného tlaku (gestačný vzostup krvného tlaku), sprevádzaný proteinúriou. Gestačný nárast krvného tlaku určuje SBP nad 140 mm Hg. čl. a DBP nad 90 mm Hg. čl. u žien, ktoré mali normálny krvný tlak pred 20. týždňom. Zároveň sa za proteinúriu pri analýze dennej vzorky moču považuje koncentrácia bielkovín v moči 0,3 g za deň a vyššia. Metóda testovacieho prúžku sa môže použiť na diagnostiku proteinúrie. V prípade jeho použitia je potrebné získať dve vzorky moču s rozdielom 4 hodín a viac. Na analýzu sa používa priemerná časť moču alebo moču získaná cez katéter. Vzorka sa považuje za pozitívnu, ak množstvo albumínu v oboch vzorkách dosiahne 1 g/l.

Predtým nárast SBP o 30 a DBP o 15 mm Hg. čl. odporúčalo sa považovať to za diagnostické kritérium, aj keď sú absolútne hodnoty krvného tlaku nižšie ako 140/90 mm Hg. čl. Niektorí autori to nepovažujú za dostatočné kritérium, keďže dostupné údaje ukazujú, že u žien v tejto skupine nedochádza k zvýšeniu počtu nežiaducich účinkov. Napriek tomu väčšina odborníkov žiada, aby sa osobitná pozornosť venovala ženám v tejto skupine, ktoré majú zvýšenie SBP o 30 a DBP o 15 mm Hg. Art., najmä v prítomnosti sprievodnej proteinúrie a hyperurikémie.

Diagnostika

Medzi najčastejšie chyby pri meraní krvného tlaku patria: jednorazové meranie krvného tlaku bez predchádzajúceho odpočinku, použitie nesprávnej veľkosti manžety („manžeta“ hyper- alebo hypotenzia) a zaokrúhľovanie čísel. Meranie sa musí vykonať na oboch rukách. Hodnota SBP je určená prvým z dvoch po sebe idúcich auskultačných tónov. V prípade zlyhania auskultácie môže dôjsť k podhodnoteniu hodnôt krvného tlaku. Hodnota DBP je určená piatou fázou Korotkoffových zvukov. Meranie krvného tlaku by sa malo vykonávať s presnosťou 2 mm Hg. Art., čo sa dosiahne pomalým uvoľňovaním vzduchu z manžety tonometra. Pri rôznych hodnotách sa za skutočný krvný tlak považuje väčší. Merania u tehotných žien sa prednostne vykonávajú v sede. V polohe na chrbte v dôsledku kompresie dolnej dutej žily môžu byť hodnoty krvného tlaku skreslené.

Jednorazové zvýšenie krvného tlaku ≥ 140/90 mm Hg. čl. zaznamenané u približne 40-50% žien. Je zrejmé, že náhodné jednorazové meranie krvného tlaku na diagnostiku hypertenzie u tehotných žien zjavne nestačí. Okrem toho je všeobecne známy fenomén takzvanej „hypertenzie“. Biely kabát”, teda vysoký krvný tlak pri meraní v lekárskom prostredí (krvný tlak v kancelárii) v porovnaní s ambulantným (domácim) meraním. Približne 30 % tehotných žien s hypertenziou registrovaných pri návšteve lekára pri dennom monitorovaní krvného tlaku (ABPM) malo normálny priemerný denný krvný tlak. Doteraz nebola definitívne vyriešená otázka prognostickej hodnoty fenoménu „hypertenzie bieleho plášťa“. V súčasnosti sa väčšina výskumníkov domnieva, že odráža zvýšenú reaktivitu cievnej steny, čo následne potenciálne zvyšuje riziko kardiovaskulárnych ochorení. Úloha ABPM u tehotných žien tiež nie je úplne definovaná. Okrem diagnostiky „hypertenzie bieleho plášťa“, hodnotenia účinnosti terapie pri zistenej hypertenzii, možno touto metódou predpovedať rozvoj preeklampsie. Krvný tlak zvyčajne klesá v noci u pacientov s miernou preeklampsiou a chronickou hypertenziou, ale pri ťažkej preeklampsii môže byť cirkadiánny rytmus krvného tlaku zvrátený, s vrcholom krvného tlaku o 2:00 ráno.

Vzhľadom na zložitosť techniky, vysoké náklady na prístrojové vybavenie a existenciu iných alternatívnych metód predikcie preeklampsie však môžeme predpokladať, že ABPM nie je zaradená do skupiny povinných (skríningových) metód na vyšetrenie tehotných žien s vysokým krvným tlak. Dá sa však úspešne aplikovať podľa individuálnych indikácií.

Antihypertenzívna liečba hypertenzie u tehotných žien

Dlhodobé užívanie antihypertenzív u tehotných žien s chronickou hypertenziou je predmetom sporov. Zníženie krvného tlaku môže narušiť uteroplacentárny prietok krvi a ohroziť vývoj plodu. Za posledných viac ako 30 rokov sa uskutočnilo sedem medzinárodných štúdií, ktoré porovnávali skupiny žien s miernou chronickou hypertenziou v tehotenstve s použitím rôznych liečebných režimov (s vymenovaním antihypertenzívnej liečby a bez farmakologickej korekcie hypertenzie). Liečba neznížila výskyt superponovanej preeklampsie, predčasného pôrodu, abrupcie placenty alebo perinatálnej mortality v porovnaní so skupinami bez liečby.

Niektoré centrá v Spojených štátoch v súčasnosti sledujú ženy s chronickou hypertenziou, ktoré prestali užívať antihypertenzíva. U žien s hypertenziou, ktorá sa vyvinula v priebehu niekoľkých rokov, s poškodením cieľových orgánov, užívajúcich veľké dávky antihypertenzív, má liečba pokračovať. Správy o skúsenostiach s monitorovaním pacientok s ťažkou chronickou hypertenziou bez adekvátnej antihypertenznej liečby v prvom trimestri opisujú stratu plodu v 50 % prípadov a významnú úmrtnosť matiek.

Odborníci z Pracovnej skupiny pre vysoký krvný tlak v tehotenstve, 2000, zvažujú nasledujúce kritériá pre predpisovanie liečby: SBP - od 150 do 160 mm Hg. Art., DBP - od 100 do 110 mm Hg. čl. alebo prítomnosť poškodenia cieľového orgánu, ako je hypertrofia ľavej komory alebo zlyhanie obličiek. Existujú ďalšie ustanovenia o kritériách na začatie antihypertenznej liečby: s krvným tlakom nad 170/110 mm Hg. čl. (pri vyššom krvnom tlaku sa zvyšuje riziko abrupcie placenty bez ohľadu na genézu hypertenzie). Existuje názor, že liečba hypertenzie pri nižších hodnotách počiatočného krvného tlaku „odstraňuje“ taký významný marker preeklampsie, akým je zvýšený krvný tlak. Normálne počty arteriálnej hypertenzie zároveň poskytujú obraz falošnej pohody. Európske usmernenia pre diagnostiku a liečbu tehotných žien s hypertenziou navrhujú nasledujúcu taktiku manažmentu tehotných žien s rôznymi typmi hypertenzie.

Hypertenzia pred otehotnením bez poškodenia cieľových orgánov - nemedikamentózna liečba TK 140-149 / 90-95 mm Hg. čl.
Gestačná hypertenzia, ktorá sa rozvinula po 28. týždni tehotenstva - medikamentózna liečba krvného tlaku 150/95 mm Hg. čl.
Predtehotenská hypertenzia s poškodením cieľových orgánov, predtehotenská hypertenzia so superponovanou preeklampsiou, preeklampsia, tehotenská hypertenzia, ktorá vznikla pred 28. týždňom tehotenstva - medikamentózna liečba TK 140/90 mm Hg. čl.

Základné princípy medikamentóznej terapie u tehotných žien: preukázaná účinnosť a preukázaná bezpečnosť.

V Rusku neexistuje klasifikácia liekov podľa bezpečnostných kritérií pre plod. Je možné použiť kritériá americkej klasifikácie liekov a potravinárskych výrobkov Food and Drug Administration (FDA-2002).

Kritériá klasifikácie fetálnej bezpečnosti FDA (2002):

A - štúdie u tehotných žien neodhalili riziko pre plod;

B - riziko pre plod sa zistí u zvierat, ale nie u ľudí, alebo v experimente nie je žiadne riziko, ale nie je dostatok štúdií na ľuďoch;

C - nachádza sa u zvierat vedľajšie účinky ale ľudia nemajú dostatok výskumu. Očakávaný terapeutický účinok lieku môže odôvodniť jeho vymenovanie napriek potenciálnemu riziku pre plod;

D - u ľudí je dokázané riziko pre plod, ale očakávaný prínos jeho užívania pre budúcu matku môže prevýšiť potenciálne riziko pre plod;

X je liek, ktorý je nebezpečný pre plod a negatívne účinky tohto lieku na plod prevažujú nad potenciálnym prínosom pre budúcu matku.

Napriek tomu, že spektrum liekov používaných v liečbe hypertenzie u tehotných žien je pomerne široké (metyldopa, betablokátory, alfablokátory, antagonisty vápnika, myotropické spazmolytiká, diuretiká, klonidín), výber medikamentóznej terapie pre tehotnú žena je veľmi zodpovedná a náročná.prípad, ktorý si vyžaduje prísne zváženie všetkých pre a proti tejto liečby.

metyldopa

Tento liek patrí do triedy B podľa klasifikácie FDA. Mnohí lekári ju uprednostňujú ako liečbu prvej línie na základe správ o stabilite v uteroplacentárnom prietoku krvi a fetálnej hemodynamike, ako aj 7,5-ročnom sledovaní s obmedzeným počtom detí bez akýchkoľvek oneskorených vývojových nežiaducich účinkov po podaní metyldopy počas tehotenstva ich matky.

Výhody metyldopy:

nezhoršuje uteroplacentárny prietok krvi a fetálnu hemodynamiku;
nespôsobuje oneskorené nepriaznivé účinky na vývoj detí po podaní matkám počas tehotenstva;
znižuje perinatálnu úmrtnosť;
bezpečné pre matku a plod.

Nevýhody metyldopy:

neodporúča sa užívať v 16.-20. týždni (možný vplyv na obsah dopamínu v nervovom systéme plodu);
intolerancia: 22 % má depresiu, sedáciu, ortostatickú hypotenziu.

Adekvátne a prísne kontrolované štúdie s inými skupinami antihypertenzív počas tehotenstva sa neuskutočnili. Aj keď sa výsledky štúdií spoja do metaanalýzy, neexistuje jasný dôkaz o účinnosti a bezpečnosti antihypertenzív v gravidite.

β-blokátory

Väčšina publikovaných materiálov o antihypertenznej liečbe v gravidite pochádza zo štúdií o účinkoch adrenoblokátorov vrátane β-blokátorov a α-β-blokátora labetalolu. Existuje názor, že β-blokátory podávané na začiatku tehotenstva, najmä atenolol, môžu spôsobiť spomalenie rastu plodu. Žiadne z týchto liekov však nespôsobilo vážne vedľajšie účinky; hoci dlhodobé sledovanie na to s úplnou istotou nestačí.

Výhodou β-blokátorov je postupný nástup hypotenzného účinku, charakterizovaný znížením frekvencie proteinúrie, žiadnym účinkom na BCC, žiadnou posturálnou hypotenziou a znížením frekvencie syndrómu respiračnej tiesne u novorodenca.

Nevýhodou β-blokátorov je zníženie hmotnosti novorodenca a placenty v dôsledku zvýšenej cievnej rezistencie pri podávaní na začiatku tehotenstva.

V súlade s klasifikáciou FDA patria atenolol, metoprolol, timolol, oxprenolol, propranolol, labetolol do triedy C, pindolol, acebutolol patria do triedy B.

Dadelszen v roku 2000 vykonal „čerstvou“ metaanalýzu klinických skúšok s β-blokátormi a dospel k veľmi zaujímavým zisteniam. Oneskorenie prenatálny vývoj plod nie je spôsobený účinkom β-blokátorov, ale znížením krvného tlaku v dôsledku antihypertenznej liečby akýmkoľvek liekom. Všetky antihypertenzíva rovnako znížili riziko vzniku závažnej hypertenzie 2-krát v porovnaní s placebom. Pri vzájomnom porovnaní rôznych antihypertenzív sa nezistili žiadne výhody, pokiaľ ide o účinok na cieľové ukazovatele (vývoj závažnej hypertenzie, materská a perinatálna mortalita).

α-blokátory sa používajú na liečbu hypertenzie v tehotenstve, ale adekvátne a dobre kontrolované štúdie u ľudí sa neuskutočnili. Pri obmedzenom nekontrolovanom používaní prazosínu a β-blokátora nepreukázalo 44 tehotných žien žiadne nežiaduce účinky. Použitie prazosinu v III. trimestri u 8 žien s hypertenziou neodhalilo klinické komplikácie po 6-30 mesiacoch, deti sa vyvíjali normálne.

Výhody tejto skupiny liekov sú nasledovné:

účinné zníženie krvného tlaku (používa sa v kombinácii s β-blokátormi);
neovplyvňujú BCC;
žiadne nežiaduce účinky (podľa výsledkov klinických štúdií u malého počtu žien).

nedostatky:

prudký pokles krvného tlaku;
možné ortostatické reakcie;
nedostatok primeraných a dobre kontrolovaných štúdií na ľuďoch.

V súlade s klasifikáciou FDA patria prazosín, terazosín do triedy C, doxazosín do triedy B. U nás sa podľa pokynov Farmaceutického výboru Ruskej federácie α-blokátory na hypertenziu u tehotných žien nepoužívajú.

antagonisty vápnika. Skúsenosti s použitím antagonistov vápnika sú obmedzené na ich vymenovanie hlavne v treťom trimestri gravidity. Multicentrická prospektívna kohortová štúdia o používaní týchto liekov v prvom trimestri gravidity však neodhalila teratogenitu. Nedávna multicentrická, randomizovaná štúdia s nifedipínom s pomalým uvoľňovaním v druhom trimestri nepreukázala ani pozitívne, ani negatívne účinky lieku v porovnaní s kontrolnou skupinou, ktorá nebola liečená.

Výhody antagonistov vápnika:

hmotnosť plodu u žien užívajúcich nifedipín je vyššia ako u žien užívajúcich hydralazín;
skoré užívanie znižuje výskyt ťažkej preeklampsie a iných komplikácií u matky a plodu (avšak v mnohých štúdiách s použitím nifedipínu v II. trimestri sa nezistili ani pozitívne, ani negatívne účinky lieku v porovnaní s kontrolnou skupinou, ktorá nedostala žiadne liečba);
neprítomnosť (podľa výsledkov klinických štúdií) embryotoxicity u ľudí;
protidoštičkový účinok;
pri použití v prvom trimestri gravidity absencia teratogénnych účinkov (nezistené v štúdiách).

Nevýhody antagonistov vápnika:

embryotoxicita antagonistov vápnika u zvierat;
rýchly pokles krvného tlaku môže viesť k zhoršeniu uteroplacentárneho prietoku krvi (preto sa nifedipín na zmiernenie hypertenznej krízy u tehotných žien lepšie užíva perorálne ako sublingválne);
vedľajšie účinky: opuch nôh, nevoľnosť, ťažkosť v epigastriu, alergické reakcie.

Podľa klasifikácie FDA sú nifedipín, amlodipín, felodipín, nifedipín SR, isradipín, diltiazem triedy C.

Diuretiká(hypotiazid 25-100 mg/deň). Názory na užívanie diuretík počas tehotenstva sú kontroverzné. Zdravotné obavy sú do značnej miery pochopiteľné. Je známe, že preeklampsia je spojená so znížením objemu plazmy a prognóza pre plod je horšia u žien s chronickou hypertenziou, u ktorých nedošlo k zvýšeniu BCC. Dehydratácia môže zhoršiť uteroplacentárnu cirkuláciu.

Na pozadí liečby sa môžu vyvinúť poruchy elektrolytov, zvýšenie hladiny kyseliny močovej (čo znamená, že tento indikátor nemožno použiť na určenie závažnosti preeklampsie). U žien užívajúcich diuretiká nedochádza od začiatku tehotenstva k zvýšeniu BCC na normálne hodnoty. Z tohto dôvodu, kvôli teoretickým obavám, sa diuretiká zvyčajne nepodávajú na prvom mieste. Metaanalýza deviatich randomizovaných štúdií zahŕňajúcich viac ako 7 000 jedincov liečených diuretikami ukázala trend smerom k poklesu rozvoja edému a/alebo hypertenzie s potvrdenou absenciou zvýšenia nepriaznivých fetálnych výsledkov. Zároveň, ak je ich použitie opodstatnené, prejavujú sa ako bezpečné a účinné látky, ktoré môžu výrazne zosilniť účinok iných antihypertenzív a nie sú kontraindikované v tehotenstve, s výnimkou prípadov zníženia uteroplacentárneho prekrvenia (preeklampsia a retardácia vnútromaternicového rastu). Niektorí odborníci sa domnievajú, že tehotenstvo nie je kontraindikáciou pre použitie diuretík u žien s esenciálnou hypertenziou, ktorá predchádza počatiu alebo sa prejavuje pred polovinou tehotenstva. Údaje o použití diuretík na zníženie krvného tlaku u tehotných žien s hypertenziou sú však nedostatočné.

V súlade s klasifikáciou FDA patrí hypotiazid do triedy B. Pokyny farmaceutického výboru Ruskej federácie však uvádzajú, že hypotiazid je kontraindikovaný v prvom trimestri gravidity a predpisuje sa v trimestri II a III podľa prísnych indikácií. .

Clonidine- centrálny α2-agonista má obmedzenia na použitie počas tehotenstva a keď sa užíva v popôrodnom období, je potrebné sa zdržať dojčenie. Liek nemá žiadne výhody oproti β-blokátorom. Poruchy spánku boli zistené u detí, ktorých matky dostávali klonidín počas tehotenstva. Pri použití na začiatku tehotenstva sa zistila embryotoxicita.

Myotropické spazmolytiká v súčasnosti sa nepoužíva na plánovanú terapiu. Predpísané sú iba v núdzových situáciách - s hypertenznou krízou. Hydralazín (apresín) pri dlhodobom používaní môže spôsobiť: bolesť hlavy tachykardia, zadržiavanie tekutín, syndróm podobný lupusu. Diazoxid (hyperstat) pri dlhodobej liečbe môže spôsobiť zadržiavanie sodíka a vody u matky, hypoxiu, hyperglykémiu, hyperbilirubinémiu, trombocytopéniu u plodu. Nitroprusid sodný môže po mnohých hodinách používania spôsobiť intoxikáciu kyanidom.

Inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu(ACE) sú kontraindikované v tehotenstve pre vysoké riziko intrauterinnej rastovej retardácie, rozvoj kostnej dysplázie s poruchou osifikácie lebečnej klenby, skrátenie končatín, oligohydramnión (oligohydramnión), neonatálne zlyhanie obličiek (dysgenéza obličiek, akútne zlyhanie obličiek). u plodu alebo novorodenca), smrť plodu.

Hoci neboli zhromaždené žiadne údaje týkajúce sa použitia antagonistov receptora angiotenzínu II, ich nežiaduce účinky sú pravdepodobne podobné nežiaduce účinky ACE inhibítorov, takže týmto liekom je tiež potrebné sa vyhnúť.

Liečba akútnej ťažkej hypertenzie u tehotných žien

Niektorí odborníci zvyšujú DBP na 105 mm Hg. čl. alebo vyššie sa považuje za indikáciu na začatie antihypertenznej liečby, iní považujú za možné upustiť od antihypertenzívnej liečby do 110 mm Hg. čl. . Existujú dôkazy, že ak počiatočný diastolický krvný tlak neprekročí 75 mm Hg. Art., liečba by sa mala začať už vtedy, keď stúpne na 100 mm Hg. čl. .

Spektrum liekov používaných v liečbe akútnej ťažkej hypertenzie v gravidite zahŕňa hydralazín (začnite s 5 mg IV alebo 10 mg IM). Ak to nie je účinné, opakujte po 20 minútach (5 až 10 mg v závislosti od odpovede; ak sa dosiahne požadovaný krvný tlak, opakujte podľa potreby (zvyčajne po 3 hodinách); ak sa nedostaví účinok z celkovej dávky 20 mg intravenózne alebo 30 mg intramuskulárne, použiť iného agenta); labetalol (začnite dávkou 20 mg iv; ak je účinok nedostatočný, podajte 40 mg o 10 minút neskôr a 80 mg každých 10 minút ešte 2-krát, maximálna dávka je 220 mg; ak sa nedosiahne požadovaný výsledok, predpíšte inú liek; nepoužívať u žien s astmou a srdcovým zlyhaním); nifedipín (začnite s 10 mg per os a v prípade potreby opakujte po 30 minútach); nitroprusid sodný (zriedkavo sa používa, keď vyššie uvedené látky neúčinkujú a/alebo existujú dôkazy o hypertenznej encefalopatii; začnite od 0,25 mg/kg/min až do maximálnej dávky 5 mg/kg/min; môže sa vyskytnúť otrava plodu kyanidom terapia trvajúca viac ako 4 hodiny).

Náhla a závažná hypotenzia sa môže vyskytnúť pri užívaní ktoréhokoľvek z týchto liekov, najmä krátkodobo pôsobiaceho nifedipínu. Konečným cieľom zníženia krvného tlaku v núdzových situáciách by mala byť jeho postupná normalizácia.

Pri liečbe akútnej hypertenzie je intravenózna cesta bezpečnejšia ako perorálna alebo intramuskulárna, pretože je jednoduchšie zabrániť náhodnej hypotenzii zastavením intravenóznej infúzie, než zastaviť intestinálnu alebo intramuskulárnu absorpciu liečiv.

Z vyššie uvedených liekov na zmiernenie hypertenznej krízy u tehotných žien je v súčasnosti vo Farmaceutickom výbore Ruskej federácie registrovaný iba nifedipín. Tehotenstvo je však uvedené v pokynoch pre tento liek ako kontraindikácia jeho použitia.

Problém arteriálnej hypertenzie u tehotných žien teda ešte zďaleka nie je vyriešený a vyžaduje si spoločné úsilie pôrodníkov, klinických farmakológov a kardiológov.

Literatúra

Arias F. Tehotenstvo a rizikový pôrod: Per. z angličtiny. M.: Medicína. 1989. 654 s.
Ardamatskaya T. N., Ivanova I. A., Bebeshko S. Ya. Prevalencia a priebeh arteriálnej hypertenzie u mladých ľudí. Moderné aspekty arteriálnej hypertenzie: materiály všeruskej vedeckej konferencie. SPb., 1995. S. 28
Informácie o liekoch pre zdravotníckych pracovníkov. Číslo 2. Lieky pôsobiace na kardiovaskulárny systém. USP D.I. Ruské vydanie / vyd. M. D. Maškovskij: per. z angličtiny. M.: RC "Farmedinfo", 1997. 388 s.
Kobalava Zh. D., Serebryannikova K. G. Arteriálna hypertenzia a súvisiace poruchy počas tehotenstva//Srdce. 2002. č. 5. S. 244-250.
Kobalava Zh. D. Súčasné problémy arteriálnej hypertenzie. č. 3. 45 s.
Savelyeva G. M. Pôrodníctvo. M.: Medicína. 2000, s. 816.
Serov V.N., Strizhakov A.N., Markin S.A. Praktické pôrodníctvo. M.: Medicína, 1989. S. 109.
Serov V.N., Strizhakov A.N., Markin S.A. Sprievodca praktickým pôrodníctvom. M.: OOO MIA, 1997. 436 s.
Williams G. H., Braunwald E. Hypertenzia cievneho pôvodu / / Vnútorné choroby / ed. E. Braunwald, K. J. Isselbacher, R. G. Petersdorf a ďalší: per. z angličtiny: v 10 t.M.: Medicine, 1995. V. 5. S. 384-417.
Shekhtman M. M. Pokyny pre extragenitálnu patológiu u tehotných žien. M.: Triáda, 1999. 815 s.
Abalos E., Duley L., Steyn D. W., Henderson-Smart D. J. Antihypertenzívna lieková terapia pre miernu až stredne závažnú hypertenziu počas tehotenstva (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library, vydanie 1, 2002.
Bortolus R., Ricci E., Chatenoud L., Parazzini F. Nifedipín podávaný v tehotenstve: vplyv na vývoj detí vo veku 18 mesiacov// British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2000; 107:792-794.
Bucher H., Guyatt G., Cook R., Hatala R., Cook D., Lang J., Hunt D. Vplyv suplementácie vápnika na tehotenstvom indukovanú hypertenziu a preeklampsiu: metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií //JAMA . 1996, 275(14), 1113-1117.
Butters L., Kennedy S., Rubin P. C. Atenolol pri esenciálnej hypertenzii počas tehotenstva//BMJ. 1990; 301:587-589.
Cunningham F. G. Časté komplikácie tehotenstva: hypertenzné poruchy v tehotenstve//In: Cunningham F. G., editor. Williams Pôrodníctvo. Stamford, CT: Appleton a Lange. 1997: 693-744.
DeCherney A. H., Nathan L. A Lange lekárska kniha. Súčasná pôrodnícka a gynekologická diagnostika a liečba. 9. vydanie. McGraw Hill. 2003; 338.
Duley L., Henderson-Smart D. J. Znížený príjem soli v porovnaní s normálnou stravou soli alebo vysoký príjem počas tehotenstva (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/vydanie 2, 2000.
Duley L., Henderson-Smart D. J. Lieky na rýchlu liečbu veľmi vysokého krvného tlaku počas tehotenstva (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 1, 2000.
Easterling T. R., Brateng D., Schmucker B., Brown Z., Millard S. P. Prevencia preeklampsie: randomizovaná štúdia atenololu u hyperdynamických pacientov pred nástupom hypertenzie / / Obstet. Gynecol. 1999; 93:725-733.
Gifford R. W., August P. A., Správa pracovnej skupiny Cunningham G. o vysokom krvnom tlaku v tehotenstve. júla. 2000; 38.
Hall D. R., Odendaal H. J., Steyn D. W., Smith M. Nifedipín alebo prazosín ako druhé činidlo na kontrolu skorej závažnej kontrolovanej hypertenzie v tehotenstve: randomizovaná štúdia / / BJOG. 2000; 107:6:759-765.
Laupacis A., Sackett D. L., Roberts R. S. Ako hodnotenie klinicky užitočných opatrení dôsledkov liečby//N. Angličtina J. Med. 1988; 318: 1728-1733.
Levin A. C., Doering P. L., Hatton R. C. Použitie nifedipínu pri hypertenzných ochoreniach tehotenstva. Annals of Pharmacotherapy Levin A. C., Doering P. L., Hatton R. C. Použitie nifedipínu pri hypertenzných chorobách tehotenstva//Annals of Pharmacotherapy. 1994; 28(12): 1371-1378.
Magee L. A., Duley L. Perorálne beta-blokátory pre miernu až stredne závažnú hypertenziu počas tehotenstva (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 1, 2002.
Mulrow C. D., Chiquette E., Ferrer R. L., Sibai B. M., Stevens K. R., Harris M., Montgomery K. A., Stamm K. Manažment chronickej hypertenzie počas tehotenstva. Rockville, MD, USA: Agentúra pre výskum a kvalitu zdravotnej starostlivosti. Správa o dôkazoch//Tech. 2000: 1-208.
Ross-McGill H., Hewison J., Hirst J., Dowswell T., Holt A., Brunskill P., Thornton J. G. Predpôrodné domáce monitorovanie krvného tlaku: pilotná randomizovaná kontrolovaná štúdia//BJOG. 2000; 107:2:217-221.
Rudnicki M., Frolich A., Pilsgaard K., Nyrnberg L., Moller M., Sanchez M., Fischer-Rasmussen W. Porovnanie magnézia a metyldopy na kontrolu krvného tlaku u tehotenstiev komplikovaných hypertenziou//Gynecologic & Obstetric Investície. 2000; 49:4:231-235.
Pracovná skupina pre manažment kardiovaskulárnych chorôb počas tehotenstva v Európskej kardiologickej spoločnosti. Odborný konsenzuálny dokument o manažmente kardiovaskulárnych ochorení počas tehotenstva//Eur. Srdce. J. 2003; 24:761-781.
Vermillion S. T., Scardo J. A., Newman R. B., Chauhan S. P. Randomizovaná, dvojito zaslepená štúdia perorálneho nifedipínu a intravenózneho labetalolu pri hypertenzných núdzových situáciách v tehotenstve //American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1999; 181:4:858-861.
Von Dadelszen P., Ornstein M. P., Bull S. B., Logan A. G., Koren G., Magee L. A. Pokles priemerného arteriálneho tlaku a obmedzenie rastu plodu pri tehotenskej hypertenzii: metaanalýza // The Lancet. 2000; 355:87-92.
Medzinárodná kolaboratívna štúdia WHO o hypertenzných poruchách tehotenstva. Geografické rozdiely vo výskyte hypertenzie v tehotenstve//Am. J. Obstet. Gynecol. 1988; 158:80-83.
Yeo S., Steele N. M., Chang M. C., Leclaire S. M., Ronis D. L., Hayashi R. Vplyv cvičenia na krvný tlak u tehotných žien s vysokým rizikom gestačných hypertenzných porúch //Journal of Reproductive Medicine. 2000; 45:4:293-298.

A. L. Vertkin,
O. N. Tkačeva, doktor lekárskych vied, profesor
L. E. Murashko, doktor lekárskych vied, profesor
I. V. Tumbajev
I. E. Mishina
MGMSU, TsAGiP, IvGMA, Moskva, Ivanovo

Ruská spoločnosť pôrodníkov a gynekológov perinatológie

pomenovaný po akademikovi V.I. Kulakov“ Ministerstva zdravotníctva Ruska Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „Štátne výskumné centrum preventívnej medicíny“ Ministerstva zdravotníctva Ruska

DIAGNOSTIKA A LIEČBA ARTERIÁLNEJ HYPERTENZIE U TEHOTNÝCH ŽIEN

Tkacheva Olga Nikolaevna	Prvý zástupca riaditeľa pre vedu a zdravotníctvo
	práca Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Štátny výskum
	centrum pre prevenciu			medicíny“ ministerstva zdravotníctva			Rusko,
	profesor, d.m.s.
Shifman Efim Munevich	Profesorka Katedry anestéziológie a intenzívnej medicíny
	PFUR, profesor, MUDr
Mishina Irina Evgenievna	Profesor, doktor lekárskych vied, prednosta oddelenia nemocnice
		Ivanovský		štát		lekárske
	Inštitút pomenovaný po A.S. Bubnová
Runikhina Nadezhda Konstantinovna	Vedúci terapeutického oddelenia Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Vedecký
	centrum pôrodníctva, gynekológie a perinatológie pomenované po
	akademik V.I. Kulakov» Ministerstva zdravotníctva Ruska, MUDr
Ushkalova Elena Andreevna	Vedúci výskumník, Terapeutické oddelenie
	FSBI „Vedecké centrum pre pôrodníctvo, gynekológiu a

	Rusko, profesor, d.m.s.
Chodjaeva Zulfija Sagdulajevna	Vedúci vedecký pracovník 1. pôrodníckeho oddelenia
	Patológia tehotenstva FSBI "Vedecké centrum
	pôrodníctvo, gynekológia a perinatológia pomenovaná po akademikovi
	IN AND. Kulakov» Ministerstva zdravotníctva Ruska, MUDr
Kirsanová Tatyana Valerievna	Senior Research Fellow, Terapeutické oddelenie
	FSBI „Vedecké centrum pre pôrodníctvo, gynekológiu a
	perinatológia pomenovaná po akademikovi V.I. Kulakov“ Ministerstvo zdravotníctva
	Rusko, Ph.D.
Chukhareva Natalya Alexandrovna	Junior Researcher, Terapeutické oddelenie
	FSBI „Vedecké centrum pre pôrodníctvo, gynekológiu a
	perinatológia pomenovaná po akademikovi V.I. Kulakov“ Ministerstvo zdravotníctva

Sharashkina Natalya Viktorovna	Terapeut		terapeutické		pobočky
	„Vedecké centrum pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu
	pomenovaný po akademikovi V.I. Kulakov» Ministerstva zdravotníctva Ruska, Ph.D.
Bart Boris Jakovlevič	Prof., primár Oddelenia poliklinickej terapie
	lekárske	fakulty		ruský		národné
	výskumu			lekárske		univerzite
	pomenovaná po N. I. Pirogovovi
Bartoš Leonid Fedorovič	GBOU DPO „Inštitút pre pokročilé štúdiá v Penze
	Lekári“ Ministerstva zdravotníctva Ruska, oddelenie terapie, všeobecné
	Lekárska prax, endokrinológia, MD, profesor

1. Úvod

2. Definícia a klasifikácia hypertenzie počas tehotenstva

3. Diagnóza hypertenzie počas tehotenstva

4. Taktika zvládania tehotných žien s hypertenziou

5. Liečebná terapia počas tehotenstva

6. Sledovanie po pôrode.

7. Antihypertenzívna liečba počas laktácie

8. vzdialená predpoveď

Úroveň presvedčivosti
	dôkazy
I : dôkazy získané od					A. silný dôkaz, že toto odporúčanie sa zlepší

randomizované			kontrolované
kvalitný výskum					prevážiť riziko
II-1: systematický prehľad kohorty					B. dobrý dôkaz, že toto odporúčanie sa zlepší
výskumu					dôležité ukazovatele a zdravotné výsledky pre pacienta
II-2:	oddelené			kohorta
štúdium			systematický		možné riziko
preskúmanie prípadových a kontrolných štúdií					OD . dobrý dôkaz, že toto odporúčanie môže
II-3 : samostatná štúdia					zlepšiť dôležité zdravotné ukazovatele a výsledky
kontrola"
III : znalecký posudok na základe					zaviesť ich do hodnosti rutinných a všadeprítomných.
klinický			popisný		D. dobrý dôkaz, že toto odporúčanie nie je
výskumu		alebo správy		výborov	efektívne alebo že prínosy prevažujú nad rizikami
odborníkov					I. nedostatok argumentov na odporúčanie
					„za“ alebo „proti“, pretože údaje o účinnosti
					chýbajúca, nekvalitná alebo nekonzistentná rovnováha
					medzi prínosom a rizikom sa však nedá určiť,
					iné faktory môžu ovplyvniť rozhodnutie.

ZOZNAM SKRATIEK

AH - arteriálna hypertenzia BP - krvný tlak

AKC - pridružené klinické stavy AK - antagonisty vápnika ALT - alanínaminotransferáza

AST - aspartátaminotransferáza

β-AB - β-blokátory

ARB - blokátory receptorov angiotenzínu II

WHO - Svetová zdravotnícka organizácia GB - hypertenzia DBP - diastolický krvný tlak

DIC - diseminovaná intravaskulárna koagulácia ACE inhibítory - inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu LDH - laktátdehydrogenáza LS - liek MAU - mikroalbuminúria UAC - kompletný krvný obraz OAM - kompletný rozbor moču

POM - poškodenie cieľového orgánu PE - preeklampsia

SBP - systolický krvný tlak ABPM - ambulantné monitorovanie krvného tlaku CVD - kardiovaskulárne ochorenia Ultrazvuk - ultrazvuk Dopplerov ultrazvuk - Dopplerov ultrazvuk HR - tep EKG - elektrokardiografia EchoCG - echokardiografia

HELLP syndróm - hemolýza zvýšené pečeňové enzýmy a syndróm nízkych krvných doštičiek

(hemolýza, zvýšené pečeňové enzýmy a trombocytopénia)

FDA – Food and Drug Administration (US Food and Drug Administration)

MgSO4 - síran horečnatý

1. Úvod

Arteriálna hypertenzia (AH) u tehotných žien je jedným z najčastejších a zároveň nebezpečných stavov. V Rusku sa AH vyskytuje v 5-

30% tehotných žien. V štruktúre úmrtnosti matiek je podľa WHO podiel hypertenzného syndrómu 12 %, ročne celosvetovo zomiera počas tehotenstva viac ako 50 tisíc žien na komplikácie spojené s hypertenziou. Arteriálna hypertenzia zvyšuje riziko odlúčenia normálne umiestnenej placenty a masívneho krvácania, môže spôsobiť narušenie cerebrálnej cirkulácie u ženy, odlúčenie sietnice, eklampsiu. Komplikácie hypertenzie sú progresívna placentárna insuficiencia a syndróm retardácie rastu plodu a v závažných prípadoch -

asfyxia a smrť plodu. Dlhodobá prognóza žien s hypertenziou počas tehotenstva je charakterizovaná zvýšeným výskytom obezity, diabetes mellitus, ischemickej choroby srdca a cievnych mozgových príhod. Deti týchto mamičiek trpia aj rôznymi metabolickými, hormonálnymi, kardiovaskulárnymi ochoreniami.

2. Definícia a klasifikácia arteriálnej hypertenzie počas tehotenstva

Arteriálna hypertenzia je stav charakterizovaný zvýšenou

úroveň krvného tlaku (BP).

Kritériom hypertenzie u tehotných žien je hladina systolického krvného tlaku > 140 mm

Hg a/alebo diastolický krvný tlak > 90 mm Hg.

Zvýšenie krvného tlaku je potrebné potvrdiť aspoň dvoma meraniami s odstupom najmenej štyroch hodín.

Predtým bola hypertenzia u tehotných žien diagnostikovaná aj so zvýšením SBP o 30 mm Hg. čl. a/alebo DBP pri 15 mm Hg. čl. v porovnaní s pôvodnými údajmi. AT

toto diagnostické kritérium je teraz vylúčené zo všetkých medzinárodných odporúčaní.

Klasifikácia stupňa zvýšenia krvného tlaku

Existujú dva stupne závažnosti hypertenzie, stredná a ťažká, ktorá má

zásadný význam pre hodnotenie prognózy a voľbu taktiky manažmentu pacientov.

Hg a je spojená s vysokým rizikom mŕtvice. Pre potvrdenie

opätovné meranie sa vykoná do 15 minút.

Klasifikácia hypertenzie počas tehotenstva

1. Chronická hypertenzia

2. Gestačná hypertenzia

3. Preeklampsia/eklampsia

4. Preeklampsia/eklampsia pri chronickej hypertenzii

Chronická hypertenzia je hypertenzia diagnostikovaná pred tehotenstvom alebo pred 20. týždňom tehotenstva.

Chronická hypertenzia predstavuje približne 30 % všetkých hypertenzných stavov u tehotných žien. Prevalencia chronickej hypertenzie u mladých žien nie je vysoká,

výrazne sa však zvyšuje so zvyšujúcim sa vekom pacientov. U tehotných žien vo veku 18–29 rokov sa chronická hypertenzia pozoruje u 0,6–2 % žien a u 6–22,3 % žien vo veku 30–39 rokov.

Chronická hypertenzia je hypertenzia (AH) alebo sekundárna

(symptomatická) hypertenzia. Počas tehotenstva u pacientok s chronickou hypertenziou nie je možné dostatočne posúdiť mieru zvýšenia hladiny krvného tlaku, pretože v trimestri I a II sa zvyčajne zaznamenáva fyziologický pokles hladiny krvného tlaku.

Gestačná hypertenzia - zvýšenie krvného tlaku, prvýkrát zaznamenané po 20

týždňov tehotenstva a nie sú sprevádzané proteinúriou. Gestačná hypertenzia sa v 50 % prípadov transformuje na PE.

Preeklampsia, tehotenský špecifický syndróm, ktorý sa vyskytuje po 20. gestačnom týždni, je určená prítomnosťou hypertenzie a proteinúrie (viac ako 300 mg bielkovín v moči denne). Ťažká PE je sprevádzaná zlyhaním viacerých orgánov Vyskytuje sa u 3 – 14 % tehotných žien. Prítomnosť edému nie je diagnostickým kritériom pre PE. Pri fyziologicky prebiehajúcom tehotenstve frekvencia edému

dosahuje 60 %.

Eklampsia je diagnostikovaná, keď ženy s PE majú záchvaty,

ktoré nemožno vysvetliť inými dôvodmi.

Kódovanie hypertenzných stavov u tehotných žien podľa medzinár

klasifikácia chorôb 10. revízie (MKCH-10)

Chronická hypertenzia
	tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia
Chronická hypertenzia (GB)	Preexistujúca esenciálna hypertenzia

	Preexistujúca kardiovaskulárna hypertenzia
	komplikuje tehotenstvo, pôrod a popôrodné obdobie
	Existujúce	obličkové	hypertenzia,
	komplikuje tehotenstvo, pôrod a popôrodné obdobie
	Preexistujúce kardiovaskulárne a renálne
	hypertenzia komplikujúca tehotenstvo, pôrod a
	popôrodné obdobie
Chronická hypertenzia	Existujúce	sekundárne	hypertenzia,
(sekundárna hypertenzia)	komplikuje tehotenstvo, pôrod a popôrodné obdobie
Chronická hypertenzia	Komplikujúca už existujúca hypertenzia
(nešpecifikované)	tehotenstvo, pôrod a šestonedelie, bližšie neurčené

PE na pozadí chronických		Existujúce		hypertenzia
		asociovaná proteinúria
		Edém a proteinúria vyvolané tehotenstvom
		hypertenzia
		opuch spôsobený tehotenstvom
		Proteinúria vyvolaná tehotenstvom
		Edém vyvolaný tehotenstvom s proteinúriou
Gestačná hypertenzia		spôsobil	tehotenstva	hypertenzia
		výrazná proteinúria
Preeklampsia (PE)		spôsobil	tehotenstva	hypertenzia
		výrazná proteinúria
PE stredne ťažká		Preeklampsia (nefropatia) strednej závažnosti
PE ťažký		Ťažká preeklampsia
		Nešpecifikovaná preeklampsia (nefropatia).
Eklampsia		Eklampsia
Eklampsia		Eklampsia počas tehotenstva
tehotenstva
Eklampsia pri pôrode		Eklampsia pri pôrode
Eklampsia v popôrodnom období		Eklampsia v popôrodnom období

Eklampsia	nešpecifikované	Eklampsia, bližšie neurčená
do termínu
		Materská hypertenzia, nešpecifikovaná

Kritériom hypertenzie u tehotných žien je hladina systolického krvného tlaku > 140 mm Hg.
a/alebo diastolický krvný tlak > 90 mm Hg.
Závažná hypertenzia je diagnostikovaná, keď je SBP ≥ 160 mmHg. a/alebo DBP ≥ 110 mm

3. Diagnóza arteriálnej hypertenzie počas tehotenstva

Meranie krvného tlaku sa má vykonať u tehotnej ženy v pokoji po 5-minútovom odpočinku, počas predchádzajúcej hodiny by žena nemala vykonávať ťažkú fyzickú aktivitu. Meranie krvného tlaku sa vykonáva v pozícii tehotnej ženy

"sedí", v pohodlnej polohe. Manžeta je umiestnená na paži tak, že spodná

jej okraj bol 2 cm nad lakťom a gumová časť manžety bola zakrytá

aspoň 80% obvodu ramena. Zvyčajne sa používa manžeta so šírkou 12-13 cm,

30-35 cm dlhé, t.j. stredná veľkosť. Pre pacientov s veľmi veľkým alebo veľmi malým obvodom paže je potrebné mať veľkú a malú manžetu.

Pred začatím merania musí byť ortuťový stĺpec alebo šípka tonometra na nule. Meranie krvného tlaku sa vykonáva dvakrát, s intervalom najmenej minúty, na oboch rukách.

Úroveň SBP je určená I fázou Korotkovových tónov, DBP - fázou V (úplné vymiznutie zvukových signálov). U 15 % tehotných žien sa V-fáza nedá určiť. AT

V týchto prípadoch sa hladina DBP stanovuje vo fáze IV, t.j. v čase výrazného oslabenia tónov. „Zlatým štandardom“ na meranie krvného tlaku u tehotných žien je auskultačná metóda a možno použiť aj overené oscilometrické tonometre.

Po zistení hypertenzie u tehotnej ženy by mal byť pacient vyšetrený za účelom

objasnenie pôvodu hypertenzného syndrómu, vylúčenie symptomatickej hypertenzie;

určenie závažnosti hypertenzie;

identifikácia sprievodných porúch orgánov vrátane stavu orgánov;

terčov, placenty a plodu.

Plán vyšetrenia na chronickú hypertenziu:

Konzultácie: terapeut (kardiológ), neurológ, oftalmológ, endokrinológ.

Inštrumentálne štúdie: EKG, Echo-KG, ABPM, ultrazvuk obličiek + ultrazvuk ciev obličiek.

Laboratórne vyšetrenia: KLA, OAM, biochemický krvný test (+lipidové spektrum), mikroalbuminúria (MAU).

Ak diagnóza nebola objasnená v štádiu plánovania tehotenstva, je potrebné vykonať ďalšie vyšetrenia, aby sa vylúčila sekundárna povaha hypertenzie. Plán špeciálnych vyšetrení na identifikáciu sekundárnej povahy hypertenzie u každého pacienta sa zostavuje individuálne v závislosti od údajnej patológie.

(ochorenie obličiek, koarktácia aorty, tyreotoxikóza, akromegália, Itsenko-Cushingov syndróm a choroba, primárny hyperaldosteronizmus, feochromocytóm). Sekundárna hypertenzia sa vyskytuje asi v 5% prípadov, z toho je najčastejšia renálna hypertenzia, je to menej ako 3% (renoparenchymálna hypertenzia tvorí 2/3, renovaskulárna hypertenzia zaberá 1/3). V tomto ohľade je opodstatnené vymenovanie ultrazvuku obličiek a ultrazvuku.

obličkové cievy u všetkých tehotných žien s hypertenziou. Primárny hyperaldosteronizmus sa vyskytuje u 0,3-

1% prípadov, Itsenko-Cushingov syndróm - menej ako 1%, feochromocytóm - menej ako 1%. Iné formy sekundárnej hypertenzie sú diagnostikované ešte menej často.

Plán vyšetrenia pre podozrenie na PE:

Konzultácie: terapeut (kardiológ), neurológ, oftalmológ.

Inštrumentálne štúdie: EKG, ABPM, ultrazvuk obličkových ciev, transkraniálna dopplerografia ciev spodnej časti mozgu a periorbitálna dopplerografia.

Laboratórne štúdie: KLA + schistocyty, OAM, biochemický krvný test

(+ albumín, AsAT, AlAT, LDH, kyselina močová), hemostasiogram + D-dimér, Rehbergov test + denná proteinúria + MAU.

Typické zmeny v rade laboratórnych parametrov počas vývoja PE

Laboratórium		Zmeny vo vývoji PE
ukazovatele
hemoglobínu a	Zvýšiť	hodnoty	ukazovatele		kvôli
hematokrit	hemokoncentrácia. Charakteristické pre PE a je
	indikátor závažnosti procesu. S nepriaznivým priebehom
	hodnoty môžu byť znížené, ak sa vyvinie

Leukocyty	Neutrofilná leukocytóza
krvných doštičiek	Znížte, hladina je nižšia ako 100 x 109 / l označuje
	rozvoj ťažkej PE
Rozmazať periférne	Prítomnosť fragmentov červených krviniek (schizocytóza, sférocytóza)
	indikuje rozvoj hemolýzy pri ťažkej PE
Hemostasiogram	Známky DIC
Sérový kreatinín /	Zvýšenie / zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie, v
Rehbergov test	v kombinácii s oligúriou naznačuje prítomnosť závažnej PE
Kyselina močová	Zvýšiť	príslušného		nepriaznivé
	perinatálnych výsledkov a je tiež prediktorom PE
	s gestačnou hypertenziou
ASAT, ALT	Zvýšenie naznačuje závažnú PE
	Zvýšenie (označuje vývoj hemolýzy)
Sérový albumín	pokles
Sérový bilirubín	Zvýšené v dôsledku hemolýzy alebo poškodenia pečene
mikroalbuminúria	Je prediktorom rozvoja proteinúrie
Proteinúria	Hypertenzia počas tehotenstva sprevádzaná proteinúriou,
	by sa mala považovať za PE, kým sa nepreukáže
	opak

Izolácia dvoch stupňov závažnosti PE, stredne ťažké a ťažké, je dôležité určiť taktiku riadenia tehotných žien:

1. Pri stredne ťažkej PE je nutná hospitalizácia a starostlivé sledovanie stavu tehotnej ženy, ale predĺženie gravidity je možné.

2. Pri ťažkej PE je potrebné riešiť otázku pôrodu ihneď po stabilizácii stavu matky.

Kritériá závažnosti PE

Index	Mierne
	≥ 140/90 mmHg	> 160/110 mmHg
Proteinúria	> 0,3 g, ale< 5 г/сут	> 5 g/deň
Kreatinín		> 100 umol/l
Albumín	normálne / znížené	< 20 г/л
Oligúria	chýba	<500 мл/сут
Zhoršená funkcia pečene	chýba	zvýšenie ALT, AST
krvných doštičiek	norma / znížená	<100х109 /л
	chýba
Neurologické symptómy	chýba
Retardácia rastu plodu

PE na pozadí chronickej hypertenzie diagnostikovaná u tehotných žien s chronickou hypertenziou v nasledujúcich prípadoch:

1) prvý výskyt proteinúrie po 20 týždňoch (0,3 g bielkovín alebo viac v dennom moči) alebo výrazné zvýšenie predtým existujúcej proteinúrie;

2) progresia hypertenzie u tých žien, u ktorých bol krvný tlak ľahko kontrolovaný pred 20. týždňom tehotenstva;

3) objavenie sa po 20 týždňoch príznakov zlyhania viacerých orgánov.

Diagnóza hypertenzie počas tehotenstva je založená na meraní krvného tlaku v ambulancii v lekárskom prostredí.
inštitúcie
Poloha pacienta pri meraní krvného tlaku v "sediacej" polohe, manžeta by mala
byť na úrovni srdca
Manžeta tlakomeru musí zodpovedať obvodu nadlaktia
pacientky
Úroveň SBP je určená fázou I Korotkoffových zvukov, DBP - fázou V
ABPM možno použiť pri podozrení na hypertenziu bieleho plášťa
Ženy s podozrením na PE by mali mať laboratórne testy
na objasnenie diagnózy
Proteinúria sa má vyšetriť u všetkých tehotných žien.
Horná hranica normy dennej straty bielkovín počas tehotenstva je 0,3 g / l

4. Taktika zvládania tehotných žien s rôznymi formami hypertenzie

Cieľom liečby tehotných žien s hypertenziou rôzneho pôvodu je zabrániť vzniku komplikácií u matky a plodu v dôsledku vysokých hladín krvného tlaku počas tehotenstva a počas pôrodu. Farmakoterapia, ak je to možné, by mala byť patogenetická a mala by poskytovať ochranu orgánov. K maximálnemu zníženiu celkového rizika KVO z dlhodobého hľadiska prispeje aj adekvátna antihypertenzná liečba počas gravidity.

Ak sa počas tehotenstva krvný tlak prudko zvýši pod vplyvom provokujúcich faktorov, takáto choroba sa počas tehotenstva nazýva hypertenzia. Choroba je rozšírená, náchylná na chronický priebeh. Záchvaty sa vyskytujú v akomkoľvek veku nastávajúcich matiek, vyžadujú okamžité kontaktovanie kardiológa. Arteriálna hypertenzia u tehotných žien by mala byť pozorovaná špecialistom a skoky v krvnom tlaku by mali byť včas opravené oficiálnymi alebo alternatívnymi metódami. V každom prípade je charakteristické ochorenie nebezpečné pre matku a nenarodené dieťa.

Čo je hypertenzia

Ak sa hypertenzia vyskytne u tehotných žien, znamená to, že absolútna hodnota krvného tlaku stúpa pri normálnych hodnotách na patologickú - 140/90 mm Hg. čl. a vyššie. Počas obdobia tehotenstva je to nebezpečný príznak, ktorý poskytuje najviac neočakávané výsledky tehotenstva. Vysvetľuje sa to zvýšenou záťažou srdca a ciev, ktorej okrem hypertenzie predchádza zvýšený objem krvi cirkulujúcej v tele ženy. Tento zdravotný problém sa častejšie vyskytuje u dievčat vo veku 20 – 25 rokov, hoci kedysi bol vlastný staršej generácii.

Symptómy

Tehotné ženy majú zvýšené riziko vzniku hypertenznej krízy, často v dôsledku ochorenia obličiek. V dôsledku zvýšenia krvného tlaku pacientka pociťuje slabosť, vidí kruhy pred očami a sťažuje sa na tlakovú bolesť v spánkoch. Existujú aj ďalšie príznaky arteriálnej hypertenzie, ktoré výrazne podkopávajú zdravie tehotných dám. to:

letí pred očami;
záchvaty migrény;
závraty;
tachykardia;
hluk v ušiach;
potenie;
ťažká nevoľnosť, zriedkavo vracanie;
červené škvrny na tvári;
zvýšená excitabilita;
znížená zraková ostrosť;
časté krvácanie z nosa;
bolestivosť hrudníka;
tlakové bolesti srdca.

Dôvody

Počas tehotenstva sa výrazne zvyšuje riziko vzniku gestačnej hypertenzie, a to po dobu 20 a viac pôrodníckych týždňov. V prvom trimestri tehotenstva sú skoky krvného tlaku spôsobené zvýšením objemu krvi, zhoršenou priechodnosťou cez cievne steny. Hlavné príčiny zvýšenia krvného tlaku sú uvedené nižšie:

cukrovka;
nadmerný prírastok hmotnosti;
retardácia vnútromaternicového rastu;
viacpočetné tehotenstvo;
zlé návyky;
slabá priechodnosť ciev placenty;
vysoká hladina cholesterolu v krvi;
patológia obličiek;
nedostatočné zvýšenie intravaskulárneho objemu;
prvé tehotenstvo.

Stupne arteriálnej hypertenzie

Choroba prebieha v akútnom štádiu. U niektorých žien zdravotný problém po prirodzenom pôrode zmizne sám, u iných sa stáva chronickým ochorením. V každom prípade tehotenstvo prebieha pod dohľadom lekárov. Pred prechodom na intenzívnu starostlivosť lekári hovoria o štádiách ochorenia v závislosti od indikátora diastolického a systolického tlaku. Takže:

Prvý stupeň: 140/90 - 160/90 mm. rt. čl.
Druhý stupeň: 160/90 - 180/110 mm. rt. čl.
Tretí stupeň: od 180/110 mm. rt. čl. a vyššie.

Komplikácie

Pri vysokom krvnom tlaku počas tehotenstva sa vyvíjajú vážne vnútromaternicové patológie, celkový stav nastávajúcej matky je veľmi želaný. Pri chronickej arteriálnej hypertenzii sú komplikácie z materského organizmu uvedené nižšie:

hypertenzná kríza;
srdcové zlyhanie (v prítomnosti edému mozgu a pľúc);
porušenie srdcovej frekvencie;
riziko odtrhnutia placenty;
rozvoj preeklampsie, eklampsie;
odštiepenie rohovky.

Potenciálne fetálne patológie:

hypoxia plodu;
riziko predčasného pôrodu;
retardácia vnútromaternicového rastu 2-3 stupne;
riziko predčasného ukončenia tehotenstva;
vrodené patológie novorodenca.

Diagnostika

V prvom rade je potrebné absolvovať krvné a močové testy a navyše absolvovať množstvo klinických vyšetrení. Povinnými úzkoprofilovými odborníkmi, ktorých je potrebné navštíviť individuálne, sú oftalmológ, endokrinológ, neuropatológ, gynekológ, terapeut. Je to potrebné na diferenciálnu diagnostiku charakteristického ochorenia, vylúčenie iných vnútorných ochorení. Ak hypertenzia progreduje počas tehotenstva, odporúčané funkčné štúdie sú nasledovné:

EKG (kardiogram myokardu);
Ultrazvuk vylučovacieho systému (najmä pri chronickom ochorení obličiek);
ECHO-KG (echokardiografia).

Liečba arteriálnej hypertenzie u tehotných žien

Ak krvný tlak počas tehotenstva stúpa, prvým krokom je nahlásiť takýto nepríjemný príznak gynekológovi. Nastávajúca matka potrebuje viac odpočívať, jesť správne, byť menej nervózna, vzdať sa zlých návykov a byť častejšie vonku. Je dôležité určiť, aké okolnosti spôsobujú takýto nepríjemný útok a úplne ich vylúčiť z každodenného života. Výber liekov pre pacientov vykonáva iba ošetrujúci lekár, dáva tiež cenné odporúčania pre každý deň s gestačnou hypertenziou:

Keďže príčinou môžu byť nervové šoky, odborníci odporúčajú sedatíva rastlinného pôvodu.
Na záchranu tehotenstva by sa meranie krvného tlaku malo stať normou každodenného života, aby v prípade relapsu pomohlo dieťaťu včas.
Ak je arteriálna hypertenzia počas tehotenstva, liek je prísne obmedzený na vylúčenie vnútromaternicových patológií, vrodených chorôb novorodencov.

Antihypertenzíva počas tehotenstva

Perorálne podávanie antihypertenzív podľa odporúčaní lekára nepoškodzuje zdravie plodu. Je potrebné venovať pozornosť antagonistom vápnika, b-blokátorom a prípravkom metyldopy (Dopegyt a Aldomed), ktoré sú potrebné na zvýšenie cievneho tonusu. Na zníženie krvného tlaku sa odporúčajú klonidínové prípravky (Clonidín, Katapresan a Gemiton), saluretiká (Brinaldix, Hypothiazid, Gigroton). Na zastavenie záchvatov sú vhodnejšie antispazmodiká ako Dibazol, síran horečnatý, Eufillin.

Ak chcete kontrolovať krvný tlak na použitie doma, musíte si kúpiť tonometer. Z liekov počas tehotenstva sa odporúčajú tieto položky, ktoré zbierajú pozitívnu spätnú väzbu od lekárov a pacientov:
Clonidine. Ide o tablety na perorálne podanie, ktoré sú indikované na použitie v malých dávkach. Výhody - rýchle a bezpečné jednanie. Nevýhodou je efekt závislosti.
No-shpa. Známe spazmolytikum, ktoré pomáha pri bolestiach hlavy a iných bolestiach, zabraňuje preeklampsii. Na rýchly boj proti bolesti sú predpísané tablety.
Síran horečnatý. Po nástupe záchvatov je účinným liekom na zmiernenie akútnej hypertenznej krízy. Výhodou je bezpečné antikonvulzívum, ktoré sa najskôr vstrekne do žily, a potom kvapkaním.

Diéta

Hypertenzia a tehotenstvo je nebezpečná kombinácia, ktorá núti ženu zmeniť svoj zaužívaný životný štýl a prehodnotiť každodennú stravu. Z denného menu určite vylúčte korenené, mastné, vyprážané a slané jedlá, údeniny, prebytočnú soľ. Nepite sladkú sýtenú vodu a kávu, znížte spotrebu rastlinných a živočíšnych tukov. Je dôležité kontrolovať cholesterol, vyhnúť sa jeho skokom. Zdravé potraviny sú uvedené nižšie:

mliečne výrobky;
Ryby a morské plody;
zelenina a ovocie;
chudé mäso;
vegetariánske a kuracie polievky.

Preeklampsia počas tehotenstva

Ide o vážnu komplikáciu, ktorá sa často vyvíja na pozadí zlého zdravotného stavu nastávajúcej matky. Prekurzory patológie sa považujú za chronické ochorenia kardiovaskulárneho systému a obličiek. Charakteristickým znakom preeklampsie je bielkovina v moči a zvýšené opuchy nôh v dôsledku zadržiavania tekutín v tele. Pacientka je umiestnená s gestačnou hypertenziou na zachovanie, najmä s dlhým gestačným vekom.

Eklampsia v tehotenstve

Gestačná arteriálna hypertenzia môže vyústiť do eklampsie, ktorá je sprevádzaná kŕčovitými stavmi, kómou. Takýto zdravotný problém sa vyskytuje počas tehotenstva a priamo pri pôrode, je významným ohrozením života novorodenca. Takéto zmeny sú sprevádzané ťažkou formou preeklampsie, ktorá sa vyvinie v 28. pôrodníckom týždni alebo viac.

Podmienky a spôsoby doručenia

Ak sa útok podarilo zastaviť, žena môže porodiť sama. Keď je ťažká forma preeklampsie, tak je to určite konzervácia a plánovaný cisársky rez. V opačnom prípade dochádza k predčasnému odlúčeniu placenty a výskytu vnútromaternicového krvácania. Lekár dohaduje podmienky individuálne, ako možnosť - 34-37 pôrodníckych týždňov.

Predpoveď

Ak sú kroky ošetrujúceho lekára a nastávajúcej matky koordinované, klinický výsledok je priaznivý pri prirodzenom pôrode. Je vhodné, aby si žena ľahla na konzerváciu, absolvovala predpísaný liečebný kurz a dodržiavala všeobecné odporúčania terapeuta. V opačnom prípade akútna hypoxia plodu postupuje s vážnymi vrodenými ochoreniami, patologickým pôrodom.

Prevencia

Ak je žena ohrozená hypertenziou, aby sa vylúčil záchvat hypertenzie počas tehotenstva, je potrebné doma dodržiavať tieto preventívne opatrenia:

vytvoriť vyvážené menu;
odmietnuť zlé návyky;
znížiť príjem soli a kontrolovať vodnú rovnováhu tela;
zdržať sa pitia kávových nápojov;
liečiť chronické ochorenia aj počas plánovania tehotenstva;
tráviť viac času vonku;
piť prenatálne vitamíny.

Video

Arteriálna hypertenzia počas tehotenstva - zvýšenie absolútnej hodnoty krvného tlaku na 140/90 mm Hg. a vyšší alebo zvýšený krvný tlak v porovnaní s hodnotami pred tehotenstvom alebo v prvom trimestri: systolický krvný tlak - o 25 mm Hg. a viac, diastolický krvný tlak - o 15 mm Hg. a viac od normálu s 2 po sebe idúcimi meraniami s intervalom najmenej 4 hodín alebo jedným zaznamenaným diastolickým krvným tlakom > 110 mm Hg.

Synonymá

arteriálnej hypertenzie.
Esenciálna hypertenzia (esenciálna hypertenzia), neurocirkulačná asténia, symptomatická hypertenzia.

KÓD ICD-10
O10 Preexistujúca hypertenzia komplikujúca tehotenstvo, pôrod a šestonedelie.
O16 Nešpecifikovaná materská hypertenzia.

EPIDEMIOLÓGIA

AH sa vyskytuje u 4–8 % tehotných žien. Ide o druhú (po embólii) príčinu SM. Podľa WHO dosahuje MS pri hypertenzii 40 %. Ukazovatele PS a frekvencia predčasného pôrodu (10-12 %) u tehotných žien s hypertenziou výrazne prevyšujú u zdravých tehotných žien. Hypertenzia zvyšuje riziko PONRP, môže spôsobiť cerebrovaskulárnu príhodu, odlúčenie sietnice, eklampsiu, masívne koagulopatické krvácanie, FPI, prenatálnu smrť plodu.

V rôznych regiónoch Ruska je frekvencia hypertenzných stavov u tehotných žien 7–29%.

KLASIFIKÁCIA ARTERIÁLNEJ HYPERTENZIE

Európska spoločnosť pre štúdium hypertenzie v roku 2003 navrhla použiť na označenie hypertenzie u tehotných žien
nasledujúce pojmy:

už existujúca hypertenzia - zvýšenie krvného tlaku diagnostikované pred tehotenstvom alebo počas prvých 20 týždňov tehotenstva a pretrvávajúce najmenej 42 dní po pôrode;
tehotenská hypertenzia - hypertenzia registrovaná po 20. týždni tehotenstva u žien s pôvodne normálnym krvným tlakom (s normalizovaným krvným tlakom do 42 dní po pôrode);
preeklampsia – kombinácia gestačnej hypertenzie a proteinúrie (proteinúria – prítomnosť bielkovín v moči v množstve > 300 mg/l alebo > 500 mg/deň, alebo viac ako „++“, ak je kvalitatívne stanovená v jednom časť moču);
už existujúca hypertenzia s gestačnou hypertenziou a proteinúriou - stav, pri ktorom bola hypertenzia diagnostikovaná pred tehotenstvom, ale po 20 týždňoch tehotenstva sa závažnosť hypertenzie zvyšuje, objavuje sa proteinúria;
neklasifikovateľná hypertenzia – zvýšenie krvného tlaku, nezaradené pre nedostatok informácií.

Podľa klasifikácie WHO je obvyklé rozlišovať nasledujúce štádiá arteriálnej hypertenzie:
Stupeň I - zvýšenie krvného tlaku zo 140/90 na 159/99 mm Hg;
Stupeň II - zvýšenie krvného tlaku zo 160/100 na 179/109 mm Hg;
Stupeň III - zvýšenie krvného tlaku z 180/110 mm Hg. a vyššie.

Prideliť:
primárna hypertenzia;
symptomatická hypertenzia.

Etapy hypertenzie.

● Štádium I – žiadne poškodenie cieľového orgánu.
● Fáza II:

hypertrofia ľavej komory;
lokálna alebo generalizovaná vazokonstrikcia sietnice;
mikroalbuminúria, proteinúria, zvýšená koncentrácia kreatinínu v plazme;
príznaky aterosklerotických lézií aorty, koronárnych, karotických alebo femorálnych artérií.

● Fáza III:

zo strany srdca: angina pectoris, infarkt myokardu, srdcové zlyhanie;
na strane mozgu: prechodná cerebrovaskulárna príhoda, mŕtvica, hypertenzná encefalopatia;
na strane obličiek: zlyhanie obličiek;
na strane ciev: exfoliačná aneuryzma, príznaky okluzívnych lézií periférnych artérií.

Klasifikácia Ministerstva zdravotníctva a sociálnych služieb USA (1990)

● Hypertenzia, ktorá nie je špecifická pre tehotenstvo.
● Prechodná (gestačná, prechodná) hypertenzia.
● Hypertenzia špecifická pre tehotenstvo: preeklampsia/eklampsia.

ETIOLÓGIA ARTERIÁLNEJ HYPERTENZIE POČAS TEHOTENSTVA

Vo viac ako 80 % prípadov je hypertenzia, ktorá predchádzala tehotenstvu alebo sa prejavila počas prvých 20 týždňov tehotenstva, spôsobená hypertenziou. V 20% prípadov sa hypertenzia pred tehotenstvom zvyšuje z iných príčin - symptomatická hypertenzia.

Príčiny hypertenzie u tehotných žien

● Stavy vedúce k systolickej hypertenzii s vysokým pulzným tlakom (arterioskleróza, insuficiencia aortálnej chlopne, tyreotoxikóza, horúčka, arteriovenózne fistuly, otvorený ductus arteriosus).

● Stavy vedúce k vzniku systolickej a diastolickej hypertenzie:
- v dôsledku zvýšenia periférnej cievnej rezistencie: chronická pyelonefritída, akútna a chronická glomerulonefritída, polycystická choroba obličiek, stenóza obličkových ciev, infarkt obličiek, nefroskleróza, diabetická nefropatia, nádory produkujúce renín, endokrinopatie (hyperkortizolizmus, Itsenko-Cushingova choroba, primárny hyperaldosteronizmus, vrodené adrenogenitálne syndrómy, feochromocytóm, hypotyreóza, akromegália);
- duševné a neurogénne poruchy: psychogénna hypertenzia, hypotalamický syndróm, familiárna autonómna dysfunkcia (Riley-Dayov syndróm);
- koarktácia aorty;
- skutočná polycytémia;
- nodulárna polyarteritída;
- hyperkalcémia;
- hypertenzia (viac ako 90 % všetkých prípadov hypertenzie);
- preeklampsia;
- akútna intermitentná porfýria atď.

V domácej kardiológii je vedúci mechanizmus vzniku hypertenzie stále považovaný za neurogénny, pričom sa zdôrazňuje neistota jeho etiológie.

V počiatočných štádiách vývoja je hypertenzia druhom neurózy, ktorá vznikla pod vplyvom stresových faktorov, negatívnych emócií, neuropsychického preťaženia, čo vedie k poruche vyššej nervovej aktivity. Dôležitá je kombinácia psycho-emocionálneho preťaženia s inými predisponujúcimi faktormi. Patria sem znaky vyššej nervovej aktivity, dedičná záťaž, prekonané poškodenie mozgu a obličiek. Určitú hodnotu môže mať nadmerná konzumácia kuchynskej soli, fajčenie, alkohol. Predpokladá sa, že k vzniku a rozvoju hypertenzie dochádza v dôsledku dysfunkcie centrálnych nervových väzieb, ktoré regulujú hladinu krvného tlaku, ako aj v dôsledku posunov vo funkcii humorálnych regulačných systémov. K realizácii porušení kortikoviscerálnej regulácie dochádza cez presorický (sympatikoadrenálny, renín-angiotenzín-aldosterón) a depresorový (kalikreín-kinín, vazodilatačná séria prostaglandínov) systémy, ktoré sú normálne v stave dynamickej rovnováhy. Pri rozvoji hypertenzie je možná nadmerná aktivácia presorických faktorov aj inhibícia vazodilatačných systémov, čo vedie k prevahe vazopresorického systému.

Počiatočné štádiá ochorenia spravidla prebiehajú na pozadí aktivácie presorických systémov a zvýšenia hladiny prostaglandínov. V počiatočných štádiách sú depresorové systémy schopné kompenzovať vazokonstrikčné účinky a AH je labilná. Následne oslabenie presorického aj depresívneho systému vedie k trvalému zvýšeniu krvného tlaku.

PATOGENÉZA ARTERIÁLNEJ HYPERTENZIE POČAS TEHOTENSTVA

V tehotenstve sa môže realizovať dedičná predispozícia k hypertenzii, hypertenzia môže súvisieť s nedostatočnou tvorbou 17-hydroxyprogesterónu v placente, vaskulárnou senzitivitou na angiotenzín II, nadmernou aktiváciou systému renín-angiotenzín-aldosterón (súčasne obličkami ischémia prispieva k zvýšeniu produkcie renínu a angiotenzínu II a sekrécii vazopresínu), možný je aj kortikoviscerálny model manifestácie hypertenzie u tehotných žien. Zvážte imunologickú teóriu hypertenzie u tehotných žien. Veľká pozornosť sa venuje endoteliálnej dysfunkcii ako spúšťaču rozvoja hypertenzie.

Patogenetické mechanizmy zvýšeného krvného tlaku spolu s poruchami v centrálnom nervovom systéme a sympatickom delení autonómneho nervového systému sú zvýšenie srdcového výdaja a bcc, zvýšenie periférnej cievnej rezistencie, hlavne na úrovni arteriol. Ďalej sú narušené pomery elektrolytov, sodík sa hromadí v cievnej stene a zvyšuje sa citlivosť jej hladkých svalov na humorálne presorické látky (angiotenzín, katecholamíny atď.). V dôsledku opuchu a zhrubnutia cievnej steny sa zhoršuje zásobovanie krvou (napriek zvýšeniu krvného tlaku). vnútorné orgány a časom v dôsledku rozvoja artériosklerózy sú postihnuté srdce, obličky, mozog a ďalšie orgány. Srdce nútené prekonávať zvýšenú periférnu rezistenciu hypertrofuje a pri dlhom priebehu ochorenia sa rozširuje, čo v konečnom dôsledku môže prispieť k vzniku srdcového zlyhania.

Poškodenie obličkových ciev prispieva k ischémii, rastu juxtaglomerulárneho aparátu, ďalšej aktivácii renín-angiotenzínového systému a stabilizácii krvného tlaku na vyššej úrovni. Poškodenie obličiek sa časom prejavuje znížením ich filtračnej funkcie a v niektorých prípadoch sa môže vyvinúť chronické zlyhanie obličiek. V dôsledku poškodenia mozgových ciev u pacientov s hypertenziou dochádza k hemoragickým mozgovým príhodám, niekedy s fatálnym koncom. Dlhodobé zvýšenie krvného tlaku prispieva k rozvoju aterosklerózy. AH spôsobuje funkčné a morfologické zmeny v cievach spojené so zúžením ich priesvitu.

Aterosklerotické lézie koronárnych ciev vedú k výskytu koronárnej choroby srdca, ktorá sa nepriaznivo vyskytuje u pacientov s hypertenziou. Pri srdcovej hypertrofii sa počet kapilár nezvyšuje a vzdialenosť „kapilár-myocyt“ sa zväčšuje. Aterosklerotické lézie mozgových ciev môžu zvýšiť riziko mŕtvice a aterosklerotické zmeny v iných cievach spôsobujú stále viac nových klinických prejavov poškodenia zodpovedajúcich orgánov.

Primárne poruchy v centrálnom nervovom systéme sa teda realizujú cez druhý článok, t.j. neuroendokrinného systému (zvýšenie presorických látok, ako sú katecholamíny, renín-angiotenzín, aldosterón, ako aj pokles depresívnych prostaglandínov skupiny E a pod.), a prejavujú sa vazomotorickými poruchami – tonickým sťahom tepien so zvýšeným krvným tlakom a následná ischémia a dysfunkcia rôznych orgánov .

Patogenéza komplikácií tehotenstva

AH spôsobuje funkčné a morfologické zmeny v cievach spojené so zúžením ich priesvitu. Zároveň v počiatočných štádiách tehotenstva dochádza k poruchám v placentárnom lôžku, ktoré môžu následne viesť k placentárnej insuficiencii, hypoxii a hypotrofii plodu. Hypertenzia zvyšuje riziko PONRP, rozvoja preeklampsie s charakteristickými komplikáciami pre plod a matku.

Preeklampsia rôznej závažnosti sa vyvinie u 28–89,2 % tehotných žien s hypertenziou a často sa objavuje skoro, v 24.–26. týždni tehotenstva. Klinické prejavy gestózy sú veľmi rôznorodé a spôsobujú ich poruchy mikrocirkulácie v životne dôležitých orgánoch, zmeny mineralokortikoidnej funkcie nadobličiek, intravaskulárna koagulácia atď. Hyperaktivita vlákien hladkého svalstva pozorovaná pri preeklampsii vedie k zvýšeniu periférnej, vrátane renálnej, vaskulárnej rezistencie, ktorá je v konečnom dôsledku sprevádzaná zvýšením krvného tlaku. Preeklampsia, ktorá sa vyvinula na pozadí hypertenzie, sa zvyčajne opakuje v nasledujúcich tehotenstvách, ale je závažnejšia.

Prístup k hypertenznej gestóze je nebezpečný pre matku aj pre plod; zvyšuje riziko mŕtvo narodených detí, predčasného pôrodu, PONRP, eklampsie, akútneho zlyhania obličiek, cievnej mozgovej príhody. Mŕtvica, eklampsia a krvácanie v dôsledku DIC spôsobené PONRP sú hlavnými príčinami smrti u hypertenzných tehotných žien a žien pri pôrode.

Morfologické a funkčné zmeny v placente sa vyvíjajú od začiatku tehotenstva pri hypertenzii, čo vedie k dysfunkcii placenty. FP sa vyvíja. V dôsledku toho sa v placente zhoršuje výmena plynov, živín a produktov vylučovania, čo prispieva k podvýžive až smrti plodu.

Mikroskopické vyšetrenie placenty odhaľuje: trombózu krvných ciev a medzivilóznych priestorov; príznaky sklerózy a obliterácie, zúženie lúmenu, ateromatóza tepien; edém strómy klkov; nekrotické zmeny v placente; prevaha chaotických sklerotizovaných klkov. Špirálové cievy placentárneho lôžka zachovávajú svalové a elastické vrstvy buď v celej cieve alebo v jej jednotlivých úsekoch.

KLINICKÝ OBRAZ (PRÍZNAKY) ZVÝŠENÉHO KRVNÉHO TLAKU POČAS TEHOTENSTVA

Klinický obraz hypertenzie je určený stupňom zvýšenia krvného tlaku, funkčným stavom neuroendokrinného systému, rôznymi orgánmi (predovšetkým parenchýmom), stavom hemodynamiky (makro- a mikrocirkulácia) a reológiou krvi.

Je potrebné pamätať na depresívny vplyv tehotenstva na hodnotu krvného tlaku v prvom trimestri. Je známe, že v rôznych štádiách fyziologického tehotenstva sa ukazovatele krvného tlaku pravidelne menia. Počas prvého trimestra tehotenstva má krvný tlak (najmä systolický) tendenciu klesať a v treťom trimestri sa postupne zvyšuje. Okrem toho sa počas tehotenstva a najmä počas pôrodu pozoruje mierna tachykardia a bezprostredne po pôrode, t.j. v skorom popôrodnom období - bradykardia. Zistilo sa, že hladina krvného tlaku dosahuje maximum pri pokusoch v dôsledku oklúzie distálnej aorty.

Krvný tlak u pacientok s hypertenziou počas tehotenstva podlieha výkyvom. Mnohí výskumníci zaznamenali jeho prirodzený pokles a nárast rôzne termíny tehotenstva. Tieto pozorovania sa nie vždy zhodujú. U niektorých pacientov sa vysoká hladina krvného tlaku výrazne nemení, u iných ešte viac stúpa a u tretieho sa krvný tlak normalizuje alebo sa dokonca ukáže ako podnormálny. Zvýšenie hladiny predtým zvýšeného krvného tlaku je často spôsobené kombináciou preeklampsie u tehotných žien a potom sa objaví opuch a albuminúria. Dočasný pokles krvného tlaku u pacientov s hypertenziou sa zvyčajne pozoruje v prvom alebo druhom trimestri; v III. trimestri a po pôrode po odstránení tlmivých účinkov krvný tlak opäť stúpa a môže prekročiť hodnoty stanovené pred nástupom tehotenstva.

Typické sťažnosti pacientov - periodická únava, bolesti hlavy, závraty, búšenie srdca, poruchy spánku, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, poruchy zraku, tinitus, studené končatiny, parestézia, niekedy smäd, noktúria, hematúria, nemotivovaná úzkosť, zriedkavo krvácanie z nosa. Za hlavný príznak ochorenia sa považuje zvýšenie krvného tlaku, systolického aj diastolického.

Spočiatku je zvýšenie krvného tlaku prechodné, netrvalé, potom sa stáva trvalým a jeho stupeň zodpovedá závažnosti ochorenia. Vo väčšine prípadov majú tehotné ženy s hypertenziou anamnestický dôkaz o zvýšení krvného tlaku už pred tehotenstvom. Pri nedostatočne definovanej anamnéze možno predpokladať prítomnosť hypertenzie s dedičnosťou zhoršenou týmto ochorením, skorým zvýšením krvného tlaku (do 20. týždňa tehotenstva), nesprevádzaným edémom a albuminúriou, ako aj relatívne stredným vekom pacienta, angioskleróza sietnice, hypertrofia ľavej komory, údaje o zvýšení TK počas predchádzajúcich tehotenstiev.

DIAGNOSTIKA HYPERTENZIE V TEHOTENSTVE

Anamnéza

Pravidelné zvyšovanie krvného tlaku v minulosti môže viesť k podozreniu na hypertenziu. Upozorňuje sa na prítomnosť takých rizikových faktorov pre hypertenziu, ako je fajčenie, cukrovka, dyslipidémia, ako aj prípady predčasného úmrtia príbuzných v dôsledku kardiovaskulárnych porúch. Dôležitá je indikácia hypertenzie, ktorá sa vyskytla počas predchádzajúceho tehotenstva. Sekundárna hypertenzia sa často vyvíja pred dosiahnutím veku 35 rokov.

Pozornosť by mala venovať aj predchádzajúcim ochoreniam obličiek, dysurickým ochoreniam v minulosti, brušným úrazom, dedičnosti, údajom z minulých vyšetrení, podrobnostiam sťažností s dôrazom na smäd, polyúriu, nyktúriu, zmenu farby moču, bolesti chrbta a ich následky, užívanie liekov (užívanie analgetík, antikoncepcie, kortikosteroidov, sympatomimetík), súvislosť krvného tlaku s tehotenstvom, prítomnosť cukrovky a tuberkulózy u blízkych príbuzných atď.

Fyzikálne vyšetrenie

Malo by sa objasniť, ako dlho sú sťažnosti znepokojujúce, či vznikli postupne alebo náhle, porovnajte čas ich výskytu s gestačným vekom.

Index telesnej hmotnosti ženy >27 kg/m2 je rizikovým faktorom pre rozvoj hypertenzie. Dávajte pozor na tvar tváre, prítomnosť, typ a stupeň obezity (podozrenie na Cushingov syndróm), proporcionalitu vývoja svalov horných a dolných končatín (porušenie môže naznačovať koarktáciu aorty). Porovnajte hodnoty krvného tlaku a pulzu na oboch horných končatinách a merania v horizontálnej polohe s meraniami v stoji.

Zvýšenie diastolického krvného tlaku pri prechode z horizontálnej do vertikálnej polohy je charakteristické pre hypertenziu, zníženie krvného tlaku - pre symptomatickú hypertenziu. Palpácia a auskultácia krčných tepien odhaľujú známky ich stenózy. Pri vyšetrovaní srdca a pľúc sa venuje pozornosť príznakom hypertrofie ľavej komory a dekompenzácie srdca (lokalizácia tepovej frekvencie, prítomnosť III a IV srdcových ozvov, vlhké chrapoty v pľúcach). Palpácia brucha odhalí zväčšenú polycystickú obličku. Vyšetruje sa pulz na stehenných tepnách, minimálne raz treba merať krvný tlak na dolných končatinách. Preskúmajte končatiny, aby ste zistili edém a zhodnotili jeho stupeň. Preskúmajte predný povrch krku, prehmatajte štítnu žľazu. Preskúmajte močový systém. Ak sa zistia neurologické ťažkosti (bolesti hlavy, závraty), určí sa nystagmus, stabilita v polohe Romberg.

Laboratórny výskum

Všetky štúdie o hypertenzii sú rozdelené na povinné (základné štúdie) a dodatočné. Posledne menované sa vykonávajú v prípade, že existuje podozrenie na symptomatickú hypertenziu a/alebo liečba hypertenzie nie je účinná.

Základný výskum

● štúdium denného moču na prítomnosť bielkovín (množstvo bielkovín alebo mikroalbuminúrie), krvi a glukózy;
● biochemický krvný test (celkový proteín a jeho frakcie, pečeňové enzýmy, elektrolyty, glukóza
krv);
● klinický krvný test (koncentrácia Hb, Ht a počet krvných doštičiek);
● EKG.

Dodatočný výskum

Pri podozrení na ochorenie obličiek sa hodnotí rozbor moču podľa Nechiporenka, mikrobiologické vyšetrenie moču, funkcia filtrácie (klírens endogénneho kreatinínu) a koncentrácie (rozbor moču podľa Zimnitského) a ultrazvuk obličiek. Výber ďalších metód závisí od príčiny vývoja symptomatickej hypertenzie.

● Kompletný krvný obraz.
● Analýza moču (všeobecná a Nechiporenko).
● Stanovenie hladiny glukózy v krvnej plazme (nalačno).
● Sérové hladiny draslíka, kyseliny močovej, kreatinínu, celkového cholesterolu, lipoproteínov s vysokou hustotou, triglyceridov.
● Stanovenie draslíka, fosforu, kyseliny močovej v krvnom sére.
● Stanovenie sérového kreatinínu alebo močovinového dusíka.
● Stanovenie aldosterónu, renínu, stanovenie pomeru draslíka a sodíka v plazme.
● Stanovenie 17-ketosteroidov v moči.
● Stanovenie 17-hydroxykortikosteroidov a adrenokortikotropného hormónu v krvi.

Inštrumentálny výskum

Hlavnou neinvazívnou metódou diagnostiky hypertenzie je auskultácia krvného tlaku podľa N.S. Korotkov. Pre správne meranie krvného tlaku viď

Pre správne meranie krvného tlaku za účelom klasifikácie hypertenzie je potrebné dodržiavať podmienky a metodiku merania krvného tlaku: tiché, pokojné prostredie, najskôr 1-2 hodiny po jedle, po odpočinku (najmenej 10 minút) , pred meraním krvného tlaku sú vylúčené čaje, káva a adrenomimetiká . Krvný tlak sa meria v „sediacej“ polohe, manžeta tonometra je umiestnená na úrovni srdca. Ďalšie merania krvného tlaku v stoji na zistenie ortostatickej hypotenzie sa vykonávajú 2 minúty po prechode do vertikálnej polohy. Odporúča sa merať krvný tlak v ortostáze pri diabetes mellitus, obehovom zlyhaní, vegetatívno-vaskulárnej dystónii, ako aj u žien užívajúcich lieky s vazodilatačným účinkom alebo s anamnézou epizód ortostatickej hypotenzie.

Tlakomer sa musí skontrolovať a kalibrovať. Manžeta sa vyberá individuálne, pričom sa berie do úvahy obvod paže (ten sa meria v jej strednej tretine): s OP<33 см используют манжету размером 12x23 см, при ОП=33– 41 см - 15x33 см, а при ОП >41 cm - 18x36 cm Pred meraním je potrebné palpáciou zhodnotiť systolický tlak krvi (na a. radialis alebo brachialis). Keď sa do manžety vstrekne vzduch, pacient sa má vyhnúť bolesti. Rýchlosť poklesu tlaku vzduchu v manžete by mala byť 2–3 mmHg. za sekundu. Vzhľad prvého tónu zodpovedá systolickému krvnému tlaku (prvá fáza Korotkoffových zvukov). Diastolický krvný tlak je určený 4. fázou (moment prudkého oslabenia tónov). Pri podozrení na „hypertenziu bieleho plášťa“ (vyskytuje sa u 20–30 % tehotných žien) je indikované 24-hodinové monitorovanie krvného tlaku. Táto metóda umožňuje potvrdenie hypertenzie, hodnotenie cirkadiánnych rytmov krvného tlaku a poskytuje individuálny prístup k chronoterapii hypertenzie. Ak existuje podozrenie na vrodené alebo získané srdcové choroby, vykoná sa echokardiografia na posúdenie charakteristík centrálnej hemodynamiky tehotnej ženy a vyriešenie problému inverzie jej typov (na pozadí tehotenstva alebo s neúčinnosťou liekovej terapie). Objasnite stav ciev mikrovaskulatúry počas oftalmoskopie. Na posúdenie fetoplacentárneho systému sa vykonáva ultrazvuk a dopplerografia ciev fetoplacentárneho komplexu.

● EKG.
● Echokardiografia.
● Vyšetrenie očného pozadia.
● Denné ambulantné monitorovanie krvného tlaku.
● Ultrazvuk obličiek a nadobličiek.
● Röntgen hrudníka.
● Bakteriúria moču.

Komplikácie tehotenstva pri hypertenzii

Charakteristickými komplikáciami sú preeklampsia, FPI, predčasný pôrod.

MM. Shechtman rozlišuje tri stupne rizika tehotenstva a pôrodu:
● I. stupeň (minimálne) - komplikácie tehotenstva sa vyskytujú najviac u 20 % žien, tehotenstvo zhoršuje priebeh ochorenia u menej ako 20 % pacientok.
● II. stupeň (závažný) – extragenitálne ochorenia často (v 20 – 50 % prípadov) spôsobujú tehotenské komplikácie ako preeklampsia, spontánny potrat, predčasný pôrod; často sa pozoruje hypotrofia plodu, zvyšuje sa PS; priebeh ochorenia sa môže zhoršiť počas tehotenstva alebo po pôrode u viac ako 20 % pacientok.
● III. stupeň (maximálne) – väčšina žien trpiacich extragenitálnymi ochoreniami má tehotenské komplikácie (viac ako 50 %), deti v termíne sa rodia zriedkavo a PS je vysoká; tehotenstvo predstavuje nebezpečenstvo pre zdravie a život ženy.

So zvyšujúcou sa závažnosťou základného ochorenia sa zvyšuje frekvencia tehotenských komplikácií, ako sú spontánne potraty a predčasné pôrody. V štruktúre tehotenských komplikácií pri hypertenzii je podiel preeklampsie najvyšší. Preeklampsia je spravidla mimoriadne ťažká, zle prístupná terapii a opakovaná v nasledujúcich tehotenstvách. Vysoká frekvencia gestózy pri hypertenzii je spôsobená bežnými patogenetickými mechanizmami dysregulácie cievneho tonusu a aktivity obličiek. Jednou z ťažkých komplikácií tehotenstva je PONRP.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika hypertenzie u tehotných žien sa vykonáva na základe analýzy klinických a anamnestických údajov a výsledkov laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení.

Diferenciálna diagnostika hypertenzie sa vykonáva s polycystickou chorobou obličiek, chronickou pyelonefritídou, difúznou diabetickou glomerulosklerózou s renálnym zlyhaním a hypertenziou, renovaskulárnou hypertenziou, anomáliami vo vývoji obličiek, nodulárnou periartritídou, koarktáciou aorty, feochromocytómom, tyreotoxikózou, Itsenko-Cushingom a Connov syndróm, akromegália, encefalitída a nádor na mozgu.

Skríning

Na vyšetrenie hypertenzie počas tehotenstva sa krvný tlak meria pri každom stretnutí. Prevenciou komplikácií je normalizácia krvného tlaku.

Tehotná žena trpiaca arteriálnou hypertenziou je počas tehotenstva hospitalizovaná trikrát.

Prvá hospitalizácia je do 12. týždňa tehotenstva. Ak sa zistí štádium I choroby, tehotenstvo sa dá zachrániť, štádiá II a III slúžia ako indikácia na prerušenie tehotenstva.

Druhá hospitalizácia v 28.–32. týždni je obdobím najväčšieho zaťaženia kardiovaskulárneho systému. Počas týchto termínov sa vykonáva dôkladné vyšetrenie pacienta, korekcia terapie a liečba FPI.

Tretia hospitalizácia by sa mala uskutočniť 2-3 týždne pred očakávaným pôrodom, aby sa ženy pripravili na pôrod.

Indikácie pre konzultáciu s inými odborníkmi

Na objasnenie typu hypertenzie u tehotnej ženy sa vykonáva korekcia liekovej terapie, konzultácia s praktickým lekárom, kardiológom, oftalmológom, urológom, nefrológom, endokrinológom.

Príklad diagnostiky

Tehotenstvo 30 týždňov. AG.

LIEČBA HYPERTENZIE V TEHOTENSTVE

Ciele liečby

Znížte riziko komplikácií tehotenstva a PS.

Indikácie pre hospitalizáciu

Absolútnou indikáciou pre hospitalizáciu a začiatok parenterálnej antihypertenznej liečby je zvýšenie krvného tlaku o viac ako 30 mm Hg. od počiatočného a / alebo objavenia sa patologických symptómov zo strany centrálneho nervového systému. Relatívne indikácie: potreba objasnenia príčiny hypertenzie u tehotnej ženy, pridanie známok preeklampsie alebo porúch fetoplacentárneho systému k predchádzajúcej hypertenzii, nedostatok efektu ambulantnej liečby hypertenzie.

Nemedikamentózna liečba

Neliekové opatrenia sú indikované pre všetky tehotné ženy s hypertenziou. Pri stabilnej hypertenzii, keď krvný tlak nepresahuje 140–
150/90–100 mmHg a u pacientov nie sú žiadne známky poškodenia obličiek, fundu a fetoplacentárneho systému
s už existujúcou hypertenziou sú možné len neliekové účinky:

odstránenie emočného stresu;
zmena stravy;
primeraná fyzická aktivita;
režim denného odpočinku („odpočinok na lôžku“);
kontrola rizikových faktorov progresie hypertenzie;
obmedzenie príjmu soli na 5 g denne;
obmedzenie príjmu cholesterolu a nasýtených tukov v prípade nadmernej telesnej hmotnosti.

Neoddeliteľnou súčasťou liečebných opatrení u tehotných žien s hypertenziou by malo byť zvýšenie vzdelanostnej úrovne
pacientov zabezpečiť vedomú účasť pacienta na procese liečby a prevencie a zvýšiť jej
efektívnosť.

racionálna psychoterapia;
zníženie príjmu soli na 5 g / deň;
zmena stravy so znížením spotreby rastlinných a živočíšnych tukov, zvýšenie stravy zeleniny, ovocia, obilnín a mliečnych výrobkov;
byť vonku niekoľko hodín denne;
fyzioterapeutické procedúry (elektrospánok, induktotermia chodidiel a nôh, diatermia perirenálnej oblasti);
Dobre funguje hyperbarická oxygenoterapia.

Medikamentózna liečba hypertenzie počas tehotenstva

Hlavným cieľom liečby hypertenzie je efektívne znižovať krvný tlak.

Lekárske ošetrenie je indikované pre:
● Hodnota TK vyššia ako 130/90–100 mm Hg;
● systolický krvný tlak vyšší ako 30 mmHg. a / alebo diastolický krvný tlak - viac ako 15 mm Hg. presahujúce charakteristiku pre túto ženu;
● s príznakmi preeklampsie alebo lézií fetoplacentárneho systému – bez ohľadu na absolútne čísla krvného tlaku.

Princípy medikamentózna liečba AH u tehotných žien:
● vykonávať monoterapiu s minimálnymi dávkami;
● využívať chronoterapeutické prístupy k liečbe;
● uprednostňujú sa dlhodobo pôsobiace lieky;
● v niektorých prípadoch sa na dosiahnutie maximálneho hypotenzného účinku a minimalizácie nežiaducich prejavov používa kombinovaná liečba.

Podľa odporúčaní Európskej spoločnosti pre štúdium hypertenzie sa tehotné ženy s hypertenziou snažia nepredpisovať blokátory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu, antagonisty receptorov angiotenzínu a diuretiká. Na rýchle zníženie krvného tlaku použite: nifedipín, labetalol, hydralazín. Na dlhodobú liečbu hypertenzie sa používajú β-blokátory: oxprenolol, pindolol, atenolol (užívanie lieku je spojené s IGR), labetalol, nebivolol, metyldopa, pomalé blokátory kalciových kanálov - nifedipín (formy s predĺženým uvoľňovaním), isradipín.

Odporúčania All-Russian Scientific Society of Cardiology (2006) deklarujú zoznam liekov na liečbu hypertenzie rôznej závažnosti u tehotných žien. Na liečbu hypertenzie 1-2 stupňov, liek 1. línie - metyldopa (500 mg 2-4 r / deň), 2 línie - labetalol (200 mg 2 r / deň), pindolol (5-15 mg 2 r / deň), oxprenolol (20-80 mg 2 r / deň) a nifedipín (20-40 mg 2 r / deň). Na liečbu hypertenzie 3. stupňa sú liekmi prvej voľby hydralazín (5–10 mg IV bolus, v prípade potreby opakované podanie po 20 minútach, kým sa nedosiahne dávka 30 mg alebo IV podanie rýchlosťou 3– 10 mg/h), labetalol (10-20 mg IV bolus, v prípade potreby opakované podanie po 30 minútach alebo IV podanie rýchlosťou 1-2 mg/h), nifedipín (10 mg každé 1-3 hodiny).

lieky 1. línie.
● α2-adrenergné agonisty (metyldopa 500 mg 2-4 krát denne).

lieky 2. línie.
● Selektívne β-blokátory (atenolol 25-100 mg 1-krát denne; metoprolol 25-100 mg 1-krát denne).
● Blokátory pomalých kalciových kanálov (nebezpečné, ale výhody môžu prevážiť riziká!): deriváty dihydropyridínu - nifedipín 10-20 mg 2-krát denne; amlodipín vo vnútri 2,5-10 mg 1-2 krát denne; deriváty fenylalkylamínu - verapamil vo vnútri 120-240 mg 1-2 krát denne (do 12 týždňov počas obdobia kŕmenia); felodipín 2,5–20 mg perorálne dvakrát denne.

Lieky 3. línie.
● Metyldopa + liek 2. línie.

Na korekciu FPI boli vyvinuté terapeutické a preventívne opatrenia, medzi ktoré okrem látok normalizujúcich cievny tonus patria aj lieky ovplyvňujúce metabolizmus placenty, mikrocirkuláciu (pentoxifylín, aminofylín), biosyntézu bielkovín (orciprenalín) a bioenergetiku placenty.

Na zníženie závažnosti nežiaducich účinkov predpísaných liekov a dosiahnutie výrazného hypotenzného účinku je výhodné použiť kombinovanú liečbu s nízkymi dávkami dvoch antihypertenzív (výhodné kombinácie):
β-blokátory + tiazidové diuretiká;
β-blokátory + blokátory pomalých vápnikových kanálov dihydropyridínovej série;
pomalé blokátory kalciových kanálov + tiazidové diuretiká.

Prevencia a predikcia komplikácií tehotenstva

Tehotné ženy s hypertenziou by mali byť označené ako vysokoriziková skupina pre plod aj matku. Tehotné ženy sú registrované u praktického lekára a mali by byť vyšetrené praktickým lekárom 2-3x počas tehotenstva. Počas tehotenstva je tendencia znižovať krvný tlak, v niektorých prípadoch sa môžete zaobísť bez antihypertenzív. Pri normálnom vývoji plodu môže tehotenstvo trvať až prirodzený pôrod. Počas tehotenstva sú plánované tri hospitalizácie (pozri vyššie).

Vlastnosti liečby komplikácií tehotenstva

Liečba komplikácií tehotenstva v trimestri

Cieľom liečby je zníženie krvného tlaku na cieľové hodnoty s minimálnym efektívnym množstvom predpísanej terapie, aby sa minimalizovalo riziko vzniku kardiovaskulárnych a pôrodníckych komplikácií u tehotnej ženy a vytvorili sa optimálne podmienky pre vývoj plodu.

Liečbu vykonáva terapeut.

V prvom trimestri sa minútový objem krvi zvyšuje a tehotenstvo je zriedkavo komplikované smrťou plodu a spontánnym potratom. Zvýšený objem krvi je odrazom kompenzačnej reakcie zameranej na elimináciu hypoxických posunov. S hrozbou prerušenia tehotenstva sa používa sedatívum, antistresové, antispazmodické a hormonálne lieky. Po začatí potratu sa na zastavenie krvácania používajú hemostatické látky.

Od druhého trimestra gravidity sa pri AH rozvíjajú morfologické a funkčné zmeny v placente, čo vedie k dysfunkcii placenty a rozvoju FPI. Od druhej polovice gravidity, kedy sa zvyšuje periférna cievna rezistencia a znižuje sa minútový objem krvi, sa priebeh gravidity zhoršuje, vzniká podvýživa a vnútromaternicová asfyxia plodu, je možná jeho smrť. Kombinované formy neskorej gestózy sa vyvíjajú od začiatku tehotenstva, niekedy až do 20. týždňa.

Farmakoterapia preeklampsie by mala byť komplexná a zahŕňa nasledujúce lieky: regulačné funkcie centrálneho nervového systému; hypotenzná; diuretiká; na normalizáciu reologických a koagulačných parametrov krvi; na infúzno-transfúznu a detoxikačnú terapiu; lieky, ktoré zlepšujú uteroplacentárny prietok krvi; antioxidanty, stabilizátory membrán, hepatoprotektory; imunomodulátory.

S rozvojom FPI v trimestri II a III je predpísaná terapia zameraná na normalizáciu funkcie centrálneho nervového systému, zlepšenie uteroplacentárneho prietoku krvi, ovplyvnenie reologických vlastností krvi, zlepšenie trofickej funkcie placenty a normalizáciu metabolických procesov.

Ak sa v trimestri II a III vyskytne chronická hypoxia plodu, terapia je zameraná na zlepšenie uteroplacentárneho prekrvenia, úpravu metabolickej acidózy, aktiváciu metabolických procesov v placente, zlepšenie využitia kyslíka a zníženie účinku hypoxie na centrálny nervový systém plodu.

Liečba komplikácií pri pôrode a popôrodnom období Častou pôrodníckou patológiou u tohto kontingentu tehotných žien je predčasný pôrod. Arteriálna hypertenzia je jednou z hlavných príčin predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty. Preeklampsia na pozadí hypertenzie, bez ohľadu na jej príčinu, môže pri nedostatočnej liečbe skončiť eklampsiou.

Mŕtvica, eklampsia a krvácanie v dôsledku DIC spôsobené abrupciou placenty sú hlavnými príčinami úmrtia tehotných žien a žien pri pôrode s arteriálnou hypertenziou.

V prvej a najmä v druhej fáze pôrodu je zaznamenaný významný nárast krvného tlaku, ktorý je spojený s psycho-emocionálnym stresom, zložkou bolesti počas pôrodu. Kompenzačné mechanizmy nedokážu zabezpečiť optimálnu hladinu krvného tlaku, dochádza k jeho trvalému zvyšovaniu a sú možné cievne mozgové príhody.

Pôrod je často sprevádzaný porušením pracovnej činnosti, často nadobúda rýchly a rýchly priebeh.

V tretej fáze pôrodu, na pozadí prudkého poklesu intraabdominálneho tlaku a poklesu kompresie aorty, dochádza k redistribúcii krvi, čo prispieva k zníženiu krvného tlaku v porovnaní s prvými dvoma obdobiami.

Často pri pôrode dochádza k hypotonickému krvácaniu, často sprevádzanému vaskulárnou insuficienciou.

Liečba ťažkej preeklampsie, vrátane preeklampsie: hospitalizácia pacientov má jeden cieľ -
dodanie na pozadí intenzívnej starostlivosti. Taktika ťažkej gestózy zahŕňa také body ako:

intenzívna terapia;
potrat;
dodanie hlavne CS;
ochrana pred anestéziou od okamihu prijatia do pôrodnice;
plná pripravenosť na možné masívne koagulopatické krvácanie počas pôrodu;
pokračovanie v liečbe preeklampsie počas prvých 2-3 dní po pôrode;
prevencia zápalových a trombotických komplikácií v pooperačnom (popôrodnom) období.

Hlavné zložky liečby tehotných žien s ťažkou preeklampsiou:

odstránenie hypovolémie;
podávanie čerstvej zmrazenej plazmy;
antihypertenzívna liečba;
podávanie síranu horečnatého.

Podmienky a spôsoby doručenia

Určené individuálne. Ak je krvný tlak tehotnej ženy dobre kontrolovaný, pôrodnícka anamnéza nie je zaťažená, stav plodu je uspokojivý - tehotenstvo je predĺžené do donosenia, odporúča sa programovaný pôrod prirodzeným pôrodným kanálom s antihypertenzívnou liečbou, adekvátna analgézia práce a sledovať kontrolu nad krvným tlakom ženy a stavom plodu.

Indikácie pre skoré doručenie:
● refraktérna na liečbu hypertenzie;
● komplikácie z cieľových orgánov – infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, odlúčenie sietnice;
● ťažké formy preeklampsie a ich komplikácie – preeklampsia, eklampsia, posteklamptická kóma, PON, pľúcny edém, PONRP, HELLP syndróm;
● zhoršenie stavu plodu.

Najčastejšie sa pôrod uskutočňuje prirodzeným pôrodným kanálom. V prvom období je potrebné dôsledne sledovať dynamiku krvného tlaku v prvej dobe pôrodnej, adekvátnu úľavu od bolesti, antihypertenzívnu liečbu a včasnú amniotómiu. V období exilu je antihypertenzívna liečba posilnená pomocou gangliových blokátorov. V závislosti od stavu rodiacej ženy a plodu sa druhá perióda znižuje perineotómiou alebo pôrodníckymi kliešťami. V tretej dobe pôrodnej sa zabráni krvácaniu. Počas pôrodného aktu sa predchádza hypoxii plodu.

Hodnotenie účinnosti liečby

Dosiahnutie cieľového krvného tlaku u tehotnej ženy pri optimálnej perfúzii placenty (pokles diastolického tlaku na 90 mm Hg).

PREVENCIA HYPERTENZIE POČAS TEHOTENSTVA

Pacientky s hypertenziou pred graviditou sú klasifikované ako vysoko riziková skupina pre vznik preeklampsie a FPI. Na ich prevenciu sa odporúča užívať kyselinu acetylsalicylovú v dennej dávke 80–100 mg.

Uskutočniteľnosť použitia nízkomolekulárnych heparínov a prípravkov horčíka nebola potvrdená.

INFORMÁCIE PRE PACIENTA

● AH zhoršuje prognózu tehotenstva a jeho výsledky.
● Kontrola TK by sa mala dosiahnuť v štádiu plánovania tehotenstva.
● Medikamentózna korekcia hypertenzie zabráni progresii hypertenzie, ale nezabráni pridaniu preeklampsie.
● Hypertenzia vyžaduje pravidelný lekársky dohľad počas tehotenstva.
● Všetci pacienti s hypertenziou sú znázornení:
- odstránenie emočného stresu;
- zmena stravy;
- pravidelná dávkovaná fyzická aktivita;
- režim denného odpočinku („posteľ na lôžku“).
● Antihypertenzná liečba, individuálne predpísaná a upravená lekárom, by mala byť trvalá.
● Pri hypertenzii počas tehotenstva je potrebné pravidelne vyšetrovať a vykonávať prevenciu a liečbu porúch fetoplacentárneho systému.

Liečebná rehabilitácia umožňuje ženám obnoviť zdravie a reprodukčnú funkciu; 90% žien po rehabilitácii úspešne dokončilo druhé tehotenstvo.

PREDPOVEĎ

Je určená genézou a závažnosťou hypertenzie, vývojom lézií cieľových orgánov a fetoplacentárneho systému, účinnosťou antihypertenzívnej liečby.

Pri kompenzovaných štádiách je prognóza priaznivá.

Zmeny v tele tehotnej ženy zvyčajne vedú k zníženiu krvného tlaku. Pod vplyvom placentárnych estrogénov a progesterónov strácajú cievy citlivosť na hormón angiotenzín-II. Sú v rozšírenom stave, ich odolnosť voči prietoku krvi klesá. To je nevyhnutné pre normálny rast placentárnych ciev a výživu plodu.

Preto v prvom trimestri tlak klesá oproti počiatočnému o 5-15 mm Hg. Art., spadá trochu viac do druhého. A v treťom je návrat k fyziologickej norme. Ale u niektorých žien sa koncepcia vyskytuje na pozadí vysokého krvného tlaku alebo hypertenzie už počas tehotenstva. Tento stav je nebezpečný pre matku a plod.

V akých prípadoch môžeme hovoriť o hypertenzii?

U tehotných žien je arteriálna hypertenzia diagnostikovaná u 4-8% všetkých tehotenstiev. Napriek takému malému percentu ochorenia je na druhom mieste medzi príčinami úmrtia matiek. Preto musí byť choroba zistená a liečená včas.

Ak bol počas jedného merania stanovený tlak nad normou, potom to nič neznamená. Na stanovenie diagnózy je potrebné splniť niekoľko podmienok:

Zvýšený krvný tlak až na 140/90 mm Hg. čl. a vyššie.
Nárast ukazovateľov v porovnaní s obdobím pred tehotenstvom: systolický o 25 mm Hg. Art., diastolický - 15 mm Hg. čl.
Zmeny sa zisťujú dvoma po sebe nasledujúcimi meraniami, medzi ktorými prešli aspoň 4 hodiny.
Jednorazovo zvýšený diastolický tlak nad 110 mm Hg. čl.

Tehotná hypertenzia prebieha v štádiách podobných konvenčnej hypertenzii:

Stupeň 1 - tlak od 140/90 do 159/99 mm Hg. čl.;
Stupeň 2 - TK od 160/100 do 179/109 mm Hg. čl.;
Stupeň 3 - krvný tlak od 180/110 a viac.

Podľa klasifikácie môže byť patológia niekoľkých typov. V závislosti od dátumu výskytu:

Hypertenzia, ktorá existovala pred tehotenstvom – žene bola diagnostikovaná hypertenzia alebo sa prvé príznaky objavili pred 20. týždňom tehotenstva, príznaky tejto formy pretrvávajú viac ako 42 dní po pôrode.
Gestačná hypertenzia - spočiatku normálny tlak po 20 týždňoch stúpa na významné hodnoty presahujúce normu.
Preeklampsia je kombináciou vysokého krvného tlaku a bielkovín v moči.
Existujúca hypertenzia v kombinácii s proteinúriou a tehotenskou hypertenziou - tehotná žena bola diagnostikovaná, ale po 20 týždňoch sa príznaky začínajú zvyšovať, v moči sa objavuje bielkovina.
Neklasifikovateľná hypertenzia v dôsledku nedostatku informácií.

Priebeh ochorenia je postupný. V počiatočnom štádiu nedochádza k poškodeniu cieľových orgánov. S progresiou stavu sa pozorujú patologické zmeny v obličkách až po zlyhanie obličiek. Tvoria sa známky ischémie zvýšenej v srdci, angina pectoris, srdcové zlyhanie. Možné je aj poškodenie ciev mozgu, sietnice, rozvoj aterosklerózy krčných tepien.

Prečo stúpa tlak?

Všeobecne sa uznáva, že spočiatku má každá hypertenzia neurotické príčiny. Ide o hlbokú neurózu, ktorá vedie k poruche regulácie práce krvných ciev. Vývoj patológie zhoršujú minulé ochorenia ciev, mozgu a obličiek. Situáciu zhoršuje nadváha, nadmerná konzumácia kuchynskej soli, fajčenie a alkohol.

Mechanizmus vývoja je spojený s fyziologickým zvýšením objemu cirkulujúcej krvi. Ak súčasne chýba placentárny 17-hydroxyprogesterón, zostáva vysoká citlivosť ciev na hormón vazopresín, ľahko prechádzajú do stavu kŕčov, čo má za následok zvýšenie tlaku.

Zmeny na srdci (hypertrofia) sú zamerané na kompenzáciu stavu hypertenzie, čo však vedie k ešte väčšiemu zhoršeniu. Postupne sú ovplyvnené cievy obličiek, čo ďalej konsoliduje patológiu.

Čo to ohrozuje?

Hypertenzia a tehotenstvo sú nebezpečná kombinácia. Pri vysokom tlaku dochádza k zúženiu lúmenu ciev. Zároveň už v ranom štádiu tehotenstva dochádza k narušeniu prietoku krvi v placente. Plod nedostáva dostatok výživy a kyslíka, jeho vývoj sa spomaľuje a podľa výsledkov ultrazvuku nezodpovedá termínu. V niektorých prípadoch sa narušenie prietoku krvi končí spontánnym prerušením tehotenstva v počiatočnom štádiu.

Neskôr môže generalizovaný vazospazmus viesť k normálne umiestnenej placente. Vo väčšine prípadov s takýmto vývojom udalostí nemožno dieťa zachrániť.

Zvýšený tlak sa môže zmeniť na plnohodnotnú preeklampsiu. Súčasne sa spája edém rôznej závažnosti a v moči sa objavuje bielkovina. Choroba môže progredovať a viesť k preeklampsii alebo eklampsii - objaveniu sa záchvatov a straty vedomia až po kómu.

Zmeny v placente v tejto forme patológie placentárna nedostatočnosť, čo sa prejavuje porušením prísunu živín, oneskorením jeho vývoja a v závažných prípadoch až smrťou.

Čo spôsobuje patológiu?

Chronická hypertenzia počas tehotenstva môže byť primárnou chorobou aj sekundárnou patológiou iných orgánov. Potom sa nazýva symptomatická.

Nasledujúce dôvody vedú k zvýšeniu krvného tlaku počas obdobia nosenia dieťaťa:

existujúca hypertenzia (90% prípadov);
patológia obličiek: glomerulonefritída, pyelonefritída, polycystóza, infarkt obličiek, diabetická lézia, nefroskleróza;
ochorenia endokrinného systému: akromegália, hypotyreóza, feochromocytóm, hyperkortizolizmus, Itsenko-Cushingova choroba, tyreotoxikóza;
vaskulárna patológia: koarktácia aorty, insuficiencia aortálnej chlopne, artérioskleróza, periarteritis nodosa;
neurogénne a psychogénne príčiny: stres a nervová záťaž, hypotalamický syndróm;

Hypertenzia so sebou nesie riziko poškodenia obličiek, srdca a mozgu, poruchy vývoja plodu. Ale ona sama môže byť dôsledkom patológie vnútorných orgánov.

Ako sa prejavuje hypertenzia?

Fyziologicky tlak počas tehotenstva prirodzene klesá počas prvých dvoch trimestrov a až do pôrodu sa vráti do normálneho stavu. Ale pri existujúcej hypertenzii sa tlak môže správať inak. V niektorých prípadoch sa znižuje a stabilizuje. Ale môže dôjsť k zhoršeniu stavu - zvýšenie krvného tlaku, pridanie edému a proteinúrie.

Pri vymenovaní lekára sa ženy môžu sťažovať na zvýšenú únavu, bolesti hlavy. Nasledujúce príznaky sú niekedy znepokojujúce:

poruchy spánku;
palpitácie, ktoré sa cítia samostatne;
závraty;
studené ruky a nohy;
bolesť v hrudi;
dyspnoe;
rozmazané videnie vo forme múch pred očami, rozmazané videnie;
hluk alebo zvonenie v ušiach;
parestézia vo forme pocitu "plazenia";
nemotivovaný pocit úzkosti;
krvácanie z nosa;
zriedkavo - smäd, časté nočné močenie.

Spočiatku sa tlak periodicky zvyšuje, ale postupne so zvyšujúcou sa závažnosťou sa hypertenzia stáva trvalou.

Dodatočné vyšetrenie

Správne bude aj pri plánovaní tehotenstva zistiť, či sú predpoklady na zvýšenie krvného tlaku. Tí, ktorí prídu k lekárovi po prijatí pozitívny test pre tehotenstvo si musíte pamätať, či sa vyskytli epizódy zvýšeného tlaku pred tehotenstvom alebo počas predchádzajúceho nosenia dieťaťa. Tieto údaje sú potrebné na to, aby lekár určil rizikovú skupinu, aby naplánoval ďalší manažment tehotenstva a vykonal potrebnú diagnostiku a určil metódy prevencie.

Potrebné sú údaje o závislosti nastávajúcej matky od fajčenia, existujúceho diabetes mellitus, nadváhy alebo diagnostikovanej obezity a porušení pomeru lipidov v krvi. Dôležitá je prítomnosť chorôb kardiovaskulárneho systému u mladých príbuzných a smrť z nich v mladom veku.

Arteriálna hypertenzia je terapeutická patológia, preto gynekológ vykonáva vyšetrenie a liečbu takýchto žien spolu s terapeutom.

Nezabudnite uviesť čas výskytu sťažností, zvyšovali sa postupne alebo sa objavili náhle, korelujte to s gestačným vekom. Osobitná pozornosť vzhľadom na hmotnosť nastávajúcej matky. Index telesnej hmotnosti vyšší ako 27 výrazne zvyšuje riziko vzniku hypertenzie. Preto sa ešte pred nástupom tehotenstva odporúča stratiť aspoň 10% hmotnosti pre tých, ktorí majú nadbytok tohto ukazovateľa.

Počas vyšetrenia je možné použiť nasledujúce štúdie:

auskultácia a palpácia krčných tepien - umožňuje identifikovať ich zúženie;
vyšetrenie, auskultácia srdca a pľúc môže odhaliť príznaky hypertrofie ľavej komory alebo dekompenzácie srdca;
palpácia obličiek umožňuje v niektorých prípadoch identifikovať cystické zmeny;
určite vyšetriť štítnu žľazu na zväčšenie.

Ak sa vyskytnú neurologické príznaky, skontrolujte stabilitu v polohe Romberg.

na dvoch rukách a porovnajte výsledok;
v polohe na bruchu a potom - v stoji;
vyšetriť pulz na stehenných tepnách a raz tlak na dolných končatinách.

Ak sa pri pohybe z horizontálnej do vertikálnej polohy zvyšuje diastolický tlak, potom to hovorí v prospech hypertenzie. Zníženie tohto indikátora je symptomatická hypertenzia.

Diagnostika zahŕňa povinné vyšetrovacie metódy a doplnkové, ktoré sa používajú v prípade progresie ochorenia alebo zlyhania liečby. Nasledujúce metódy sú povinné:

klinický krvný test (všeobecné indikátory, hemoglobín);
biochemický krvný test: glukóza, bielkovina a jej frakcie, pečeňové enzýmy, zásadité elektrolyty (draslík, vápnik, chlór, sodík);
všeobecná analýza moču, prítomnosť glukózy, erytrocytov, ako aj denný obsah bielkovín;

Všetky ženy si pri každej návšteve lekára nechávajú kontrolovať krvný tlak. V predvečer návštevy musí tehotná žena absolvovať všeobecný test moču.

Ďalšie metódy sú predpísané selektívne v závislosti od klinického obrazu, ako aj údajnej príčiny zvýšenia tlaku:

testy moču podľa Nechiporenka a Zimnitského;
Ultrazvuk obličiek;
krvný lipidový profil;
stanovenie aldosterónu, renínu, pomeru sodíka a draslíka v krvi;
analýza moču na 17-ketosteroidy;
krv na adrenokortikotropný hormón a 17-hydroxykortikosteroidy;
Ultrazvuk srdca;
konzultácia s oftalmológom a vyšetrenie ciev fundusu;
denné monitorovanie krvného tlaku;
test moču na baktérie.

Stav plodu sa sleduje pomocou ultrazvuku a dopplerografie ciev placenty a fetoplacentárneho komplexu.

Princípy terapie

Počas tehotenstva je liečba hypertenzie zameraná na zníženie rizika komplikácií pre matku a.

Pri miernom zvýšení tlaku môže liečba prebiehať ambulantne, ale vždy s pravidelnými návštevami lekára. Absolútnou indikáciou pre hospitalizáciu je skok v krvnom tlaku o viac ako 30 mm Hg. čl. alebo objavenie sa symptómov zapojenia do patológie centrálneho nervového systému.

Ak sa choroba zistí prvýkrát, potom sa odporúča hospitalizácia na objasnenie diagnózy a hĺbkové vyšetrenie. Umožní vám tiež určiť, aké vysoké je riziko progresie stavu, jeho prechodu do preeklampsie či výskytu tehotenských komplikácií. Hospitalizované tehotné ženy, ktoré sa liečia ambulantne, ale bez pozitívnej dynamiky.

Nemedikamentózna liečba.
Liečebná terapia.
Riešenie komplikácií.

Nemedikamentózna liečba

Táto technika sa používa u všetkých tehotných žien s diagnostikovanou hypertenziou. Arteriálna hypertenzia je predovšetkým psychosomatické ochorenie, dlhodobá neuróza. Preto je potrebné vytvárať podmienky, v ktorých bude čo najmenej stresových situácií.

A čo tí, čo sú doma? Je potrebné rovnomerne rozložiť režim dňa, ponechať čas na denný odpočinok a najlepšie na krátky spánok. Večer by sa tiež malo ísť spať najneskôr do 22 hodín. Znížte čas strávený pri počítači a pozeraní televízie, vylúčte programy, ktoré vás znervózňujú. Je tiež potrebné čo najviac sa vzdialiť od všetkých životných situácií, ktoré môžu vyvolať nervové napätie, alebo sa pokúsiť zmeniť svoj postoj k nim z ostrého emocionálneho na neutrálny.

Okrem toho je potrebná primeraná fyzická aktivita. Môže to byť turistika na čerstvom vzduchu, plávanie alebo špeciálna gymnastika pre tehotné ženy.

V nemocnici aj doma je zabezpečená zmena charakteru výživy. Odporúčané časté frakčné jedlá 5x denne, s posledným jedlom najneskôr 3 hodiny pred spaním. Obmedzte príjem soli na 4 g denne. Optimálne je variť jedlo bez neho a pridať trochu soli priamo na tanier. Ženy s nadváhou sú obmedzené v množstve tukov a jednoduchých sacharidov. Všetkým tehotným ženám sa odporúča zvýšiť podiel zeleniny a ovocia, obilnín, mliečnych výrobkov vo svojej strave.

Pre tých, ktorí podstupujú liečbu ambulantne alebo v nemocnici, je možné predpísať fyzioterapeutickú liečbu:

elektrospánok;
hyperbarická oxygenácia;
induktotermia na chodidlách a nohách;
diatermia oblasti obličiek.

Okrem toho je potrebná psychoterapeutická liečba, zlepšenie celkového emocionálneho stavu.

Lekárske ošetrenie

Tablety za určitých podmienok:

tlak stúpa nad 130/90-100 mm Hg. čl.;
systolický tlak zvýšený o viac ako 30 jednotiek oproti normálu u ženy alebo diastolický o viac ako 15 mm Hg. čl.;
bez ohľadu na ukazovatele krvného tlaku v prítomnosti príznakov preeklampsie alebo patológie fetoplacentárneho systému.

Liečba tehotných žien je spojená s nebezpečenstvom účinku liekov na plod, preto sa lieky vyberajú v minimálnych dávkach, ktoré je možné použiť ako monoterapiu. Užívanie piluliek by malo byť pravidelné, bez ohľadu na ukazovatele tonometra. Niekedy, keď sa ženy rozhodnú, že výsledky merania a celková pohoda sú uspokojivé, svojvoľne sa rozhodnú prestať užívať lieky. To hrozí prudkými skokmi v krvnom tlaku, čo môže viesť k predčasný pôrod a smrť plodu.

Nepoužívajte alebo nepoužívajte ako poslednú možnosť zo zdravotných dôvodov:

ACE blokátory: Captopril, Lizinopril, Enalapril;
antagonisty receptora angiotenzínu: Valsartan, Losartan, Eprosartan;
diuretiká: Lasix, Hydrochlorotiazid, Indapamid, Manitol, Spironolaktón.

Uprednostňujú sa dlhodobo pôsobiace lieky. V prípade neúčinnosti možno použiť kombinovanú terapiu s viacerými liekmi.

Prípravky na liečbu hypertenzie u tehotných žien patria do niekoľkých skupín antihypertenzív:

Atenolol je zaradený do zoznamu schválených liekov, ale používa sa veľmi zriedkavo, pretože. existujú dôkazy, že spôsobuje spomalenie rastu plodu. Výber konkrétneho lieku závisí od závažnosti hypertenzie:

1-2 stupeň - Metyldopa sa považuje za liek prvej línie, 2 línie - Labetolol, Pindolol, Oxprenolol, Nifedipine;
3. stupeň - liek 1. línie - Hydralazín alebo Labetolol sa užíva intravenózne, prípadne sa predpisuje Nifedipín užívať každé 3 hodiny.

V niektorých situáciách sú vyššie uvedené metódy neúčinné a je potrebné predpísať pomalé blokátory vápnikových kanálov. Je to možné, ak prínosy prevažujú nad rizikami ich používania.

Okrem toho je liečba zameraná na korekciu fetoplacentárnej insuficiencie. Použitie znamená, že normalizujú cievny tonus, zlepšujú metabolizmus a mikrocirkuláciu v placente.

Liečba komplikácií

S rozvojom komplikácií tehotenstva závisia metódy liečby od trvania tehotenstva. V prvom trimestri je potrebné predchádzať hrozbe jeho prerušenia. Preto je predpísaná sedatívna terapia, antispazmodiká a liečba progesterónom (Dufaston, Utrozhestan).

V druhom a treťom trimestri je potrebné upraviť placentárnu insuficienciu. Preto sú predpísané lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu, metabolizmus v placente (Pentoxifylline, Phlebodia), hepatoprotektory (Essentiale), antioxidanty (vitamíny A, E, C). Liečba sa uskutočňuje na pozadí antihypertenzívnej liečby. V prípade potreby sa vykonáva infúzna terapia, detoxikácia.

Výber termínu splatnosti

Zachovanie tehotenstva priamo závisí od účinnosti liečby. Ak je krvný tlak dobre kontrolovaný, potom je možné predĺžiť tehotenstvo až do termínu plodu. Pôrod sa uskutočňuje pod prísnou kontrolou stavu matky a plodu a na pozadí antihypertenzívnej terapie.

Skoré dodanie je potrebné v nasledujúcich situáciách:

ťažká hypertenzia odolná voči liečbe;
fetálne zhoršenie;
závažné komplikácie hypertenzie: srdcový infarkt, mŕtvica, odlúčenie sietnice;
ťažké formy preeklampsie:,;
predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty.

Preferovaný pôrod prirodzene, v počiatočnom štádiu sa vykonáva amniotómia. Nevyhnutná anestézia a starostlivá kontrola krvného tlaku. V popôrodnom období je vysoké riziko krvácania, preto je nevyhnutné zavedenie uterotoník (Oxytocín).

Možnosti prevencie

Nie vždy je možné vyhnúť sa hypertenzii počas tehotenstva, ale je možné znížiť riziko jej vzniku. Aby ste to dosiahli, musíte plánovať tehotenstvo. Ženám s nadváhou sa odporúča prejsť na správnu výživu s cieľom postupného znižovania hmotnosti. Ale nemôžete použiť prísne diéty, hladovanie. Po nich sa vo väčšine prípadov kilá navyše vracajú.

Pri ochoreniach obličiek, štítnej žľazy, srdca, cukrovky je potrebná stabilizácia stavu, výber adekvátnej terapie, ktorá minimalizuje možnosť zhoršenia počas tehotenstva.

Ženám, u ktorých je diagnostikovaná hypertenzia počas nosenia dieťaťa, sa odporúča počas tehotenstva trikrát hospitalizovať na objasnenie stavu a korekciu terapie.

Je dôležité pamätať na neliekové metódy, ktoré sa používajú pri akejkoľvek forme hypertenzie. Pri miernom zvýšení tlaku a absencii komplikácií stačia na stabilizáciu stavu. V ostatných prípadoch musíte prísne dodržiavať odporúčania lekára.

Celkom:0
V kontakte s 0
Google Plus 0
OK 0
Facebook 0