Jednou z príčin neotehotnenia, opakovaných potratov (vo všetkých trimestroch tehotenstiev), zmeškanej gravidity, predčasného pôrodu je antifosfolipidový syndróm. Bohužiaľ, väčšina žien sa o antifosfolipidovom syndróme dozvie počas tehotenstva po niekoľkých potratoch.

Antifosfolipidový syndróm (APS) je autoimunitné ochorenie, pri ktorom sú antifosfolipidové protilátky prítomné v krvnej plazme a sú prítomné určité klinické prejavy. Takéto prejavy môžu byť: trombóza, pôrodnícka patológia, trombocytopénia, neurologické poruchy.

Antifosfolipidové protilátky:

• u 2-4% žien so zdravým tehotenstvom sa v krvi nachádzajú antifosfolipidové protilátky;
• ženy s opakovanými potratmi alebo viacnásobným zmeškaným tehotenstvom v 27-42% majú antifosfolipidové protilátky;
• príčinou tromboembólie v 10-15% sú antifosfolipidové protilátky;
• 1/3 mozgových príhod v mladom veku je tiež dôsledkom pôsobenia antifosfolipidových protilátok.

Príznaky antifosfolipidového syndrómu

Hlavným príznakom antifosfolipidového syndrómu je venózna alebo arteriálna trombóza. Pri venóznej trombóze častejšie trpia žily dolnej časti nohy a pri arteriálnej trombóze mozgové cievy.

Diagnóza antifosfolipidového syndrómu si vyžaduje klinickú manifestáciu ochorenia a laboratórne potvrdenie. Klinickým prejavom antifosfolipidového syndrómu počas tehotenstva je patológia tehotenstva, opakované potraty, anamnéza vynechaných tehotenstiev, preeklampsia a eklampsia, vaskulárna trombóza.

Laboratórnym znakom APS počas tehotenstva je prítomnosť vysokého titra antifosfolipidových protilátok v krvi.

Markery (typy) antifosfolipidových protilátok:

1. Lupus antikoagulant (LA);
2. Protilátky proti kardiolipínu (aCL);
3. Protilátky proti ß2-glykoproteínu triedy 1 (aß2-GP1).

Antifosfolipidové protilátky sú autoimunitné a infekčné.

Lekári môžu hovoriť o možnom antifosfolipidovom syndróme počas tehotenstva, ak:

• Vyskytlo sa 1 alebo viac úmrtí dieťaťa v období viac ako 10 týždňov tehotenstva;
• Keby tam boli predčasný pôrod menej ako 34 týždňov v dôsledku eklampsie, preeklampsie alebo dysfunkcie placenty;
• 3 alebo viac potratov (zmeškaných tehotenstiev) po dobu kratšiu ako 10 týždňov.

Pokiaľ ide o analýzu APS, je predpísaná dvakrát na potvrdenie diagnózy. Interval medzi nimi musí byť aspoň 12 týždňov ( skorších lekárov odporúčaných 6 týždňov). Titer protilátok by mal byť vysoký, viac ako 40. No v laboratóriách ponúkajú oveľa nižšie hodnoty, napr.

Typy antifosfolipidového syndrómu sú: primárny, sekundárny a katastrofický.

Prejavy antifosfolipidového syndrómu počas tehotenstva

Nižšie uvedený diagram ukazuje prejavy antifosfolipidového syndrómu počas tehotenstva, sú to: spontánne potraty, teda prirodzené ukončenie tehotenstva (potrat), spomalenie rastu plodu, predčasný pôrod a dokonca vnútromaternicovú smrť plodu.

Vplyv antifosfolipidového syndrómu na tehotenstvo:

• APS pôsobí tromboticky – trombóza ciev placenty, retardácia rastu plodu, opakované potraty, preeklampsia.
• Netrombotický účinok antifosfolipidového syndrómu - pokles progesterónu, potlačenie syntézy hCG, poškodenie embrya.

Prečo sa tehotenstvo nevyskytuje pri APS: tehotenstvo sa nevyskytuje pri APS v dôsledku porušenia implantácie blastocysty (došlo k počatiu, ale neexistuje spôsob, ako by sa dieťa pevne pripojilo a vyvinulo);

Lieky na liečbu APS počas tehotenstva

Antifosfolipidový syndróm počas tehotenstva sa musí liečiť, aby vydržal a porodil zdravé dieťa. Existuje niekoľko liekov, ktoré lekár predpisuje:

• glukokortikoidy;
• Aspirín v malých dávkach;
• nefrakcionovaný heparín;
• Nízka dávka aspirínu + nefrakcionovaný heparín (účinný);
• Heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou (účinný);
• Heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou + aspirín v malých dávkach (účinné);
• warfarín;
• hydroxychlorochín;
• Plazmaferéza (neodporúča sa počas tehotenstva).

APS syndróm a tehotenstvo: liečba a diagnostika

Antifosfolipidový syndróm je autoimunitný trombofilný (so sklonom k ​​trombóze) stav, ktorý je spôsobený prítomnosťou protilátok v krvi – APA.

Tieto protilátky rozpoznávajú a napádajú proteíny spojené s bunkovými membránami a poškodzujú samotnú bunkovú membránu. APS sa prejavuje rozvojom trombózy alebo komplikáciami tehotenstva. Tehotenstvo s antifosfolipidovým syndrómom bez liečby počas plánovania a priebehu tehotenstva má často katastrofálne následky.

Prítomnosť antifosfolipidových protilátok v krvi bez klinických príznakov nie je antifosfolipidový syndróm.

Ako pri mnohých autoimunitných ochoreniach, etiológia antifosfolipidového syndrómu nie je úplne známa, ale existuje niekoľko teórií jeho pôvodu:

1. Pasívny transplacentárny prenos antifosfolipidových protilátok počas tehotenstva na plod (z krvného obehu tehotnej ženy do krvného obehu dieťaťa), ktoré vyvolávajú ochorenie u novorodenca.
2. Genetická povaha vedie k predpokladu rodinných prípadov APS.
3. Fosfolipidy sú bežné v povahe buniek ľudského tkaniva a mikroorganizmov - vírusov a baktérií. Ničenie mikroorganizmov, ktoré sa dostali do tela, je sprevádzané zničením buniek "hostiteľa" v našom prípade - človeka. Tento jav sa nazýva „Mimicry Effect“. To znamená, že imunitné reakcie zamerané na zničenie infekcie vedú k spusteniu autoimunitných procesov.
4. Vedúcu úlohu vo vývoji APS má génový polymorfizmus. Pri vzniku antifosfolipidového syndrómu v gravidite sa väčšia pozornosť venuje protilátkam 1. domény beta-2-glykoproteínu. Ide o proteín, ktorý je integrovaný do bunkovej membrány a plní svoju funkciu – tromborezistenciu. Keďže sa proteín nachádza v krvnej plazme, nemôže sa viazať na protilátky, ale akonáhle sa naviaže na fosfolipidy membránových buniek, stane sa dostupným pre napadnutie protilátkami proti APL. Vytvára sa komplex glykoproteínu s protilátkami, ktorý spúšťa väčšinu patologických reakcií, ktoré sa vyskytujú pri syndróme APS, a to aj počas tehotenstva.

Mutácia v géne kódujúcom túto molekulu beta-2-glykoproteínu spôsobí, že sa molekula stane antigénnejšou, dôjde k autosenzibilizácii a objavia sa protilátky proti tomuto proteínu.

Antifosfolipidový syndróm a tehotenstvo

Všetky patologické procesy vplyvu APS na tehotenstvo sú redukované na 4 hlavné procesy:

• spustenie tvorby trombu v žilách a tepnách;
• vývoj kaskády zápalového procesu;
• aktivácia apoptózy (programovaná bunková smrť);
• účinky na trofoblast - vrstvu embryonálnych buniek, cez ktorú dochádza k výžive z tela matky.

V štádiu implantácie antifosfolipidové protilátky narúšajú vlastnosti embryonálnych buniek a štruktúru buniek trofoblastu, čo pokračuje počas celého obdobia implantácie, čo vedie k zníženiu hĺbky prieniku trofoblastu do endometria a zvýšeniu trombotických procesov.

Antifosfolipidové protilátky môžu byť príčinou nedostatku progesterónu, ktorý sám o sebe môže spôsobiť ďalší syndróm straty plodu.

Tieto procesy sa vyskytujú generalizované (vo všetkých ľudských orgánoch) a lokálne (lokálne) - v endometriu maternice. A pre úspešnú implantáciu a tehotenstvo, ako viete, musí byť endometrium zdravé. Preto časté komplikácie tehotenstva s antifosfolipidovým syndrómom sú:

• spontánny potrat v počiatočných štádiách;
• nevyvíjajúce sa tehotenstvo;
• intrauterinná rastová retardácia plodu až do jeho smrti v 2. a 3. trimestri;
• preeklampsia.

Klinické prejavy APS počas tehotenstva a diagnostika

Všetky príznaky a prejavy APS možno rozdeliť do 2 skupín:

1. Z matkinej strany.
2. Zo strany plodu.

Pred tehotenstvom sa APS prejavuje poruchami implantácie v prirodzených a. Toto je odpoveď na otázku: zabraňuje antifosfolipidový syndróm otehotneniu. Počatie je mimoriadne ťažké. Existuje tiež zvýšené riziko trombotických komplikácií pred tehotenstvom.

Počas tehotenstva sú hrozivé komplikácie syndrómu APS:

• Eclapsia a preeklampsia. Riziko vzniku preeklampsie u tehotnej ženy s APS je 16-21% v porovnaní s 2-8% pozorovanými v populácii.
• pozorované v 10 % prípadov. Miera komplikácií v populácii je 1%.
• Trombocytopénia - miera komplikácií 20%.
• Venózne tromboembolické poruchy.
• Katastrofický antifosfolipidový syndróm, ktorý v 70 % prípadov končí smrťou. Jeho frekvencia u tehotných žien s APS je 1 %.

Po pôrode je nebezpečný antifosfolipidový syndróm s venóznymi tromboembolickými poruchami a katastrofálnym antifosfolipidovým syndrómom.

APS počas tehotenstva pre dieťa má nasledujúce komplikácie:

• . Príspevok APS k rozvoju straty tehotenstva je 15%, v porovnaní s 1-2% v populácii.
• Predčasný pôrod – 28 %.
• Mŕtve narodenie alebo vnútromaternicová smrť plodu - 7%.
• Retardácia rastu plodu 24-39%.
• Trombóza plodu (trombóza u plodu).

Po pôrode má novorodenec nasledujúce komplikácie:

• Trombóza.
• Riziko neurocirkulačnej trombózy sa zvyšuje - 3%. Väčšina týchto porúch je sprevádzaná autizmom.
• Asymptomatická cirkulácia protilátok proti fosfolipidom v 20% prípadov.

APS syndróm a liečba počas tehotenstva

Zlatým štandardom v manažmente gravidity u žien s APS je podávanie nízkomolekulárnych heparínov a nízkych dávok kyseliny acetylsalicylovej.

Bolo dokázané, že heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou môžu:

• priamo viažu APL protilátky, čím sa znižuje ich koncentrácia v krvi;
• inhibovať (inhibovať) väzbu protilátok na trofoblast;
• zabrániť smrti trofoblastových buniek zvýšením syntézy antiapoptotických proteínov;
• majú antikoagulačný (antikoagulačný) účinok – zabraňujú zvýšeniu zrážanlivosti krvi a tvorbe krvných zrazenín;
• blokujú tvorbu látok, ktoré spúšťajú mechanizmy zápalovej reakcie.

Liečebné režimy pre syndróm APS počas tehotenstva

• Pri APS syndróme bez trombotických komplikácií s tehotenskými stratami do 10 týždňov v minulosti sa používa kombinácia LMWH (nízkomolekulárny heparín) a kyseliny acetylsalicylovej. Clexane sa podáva subkutánne v dávke 40 mg raz za 24 hodín.
• Pri APS u tehotných žien bez trombotických komplikácií s anamnézou straty tehotenstva po termíne sa odporúča len LMWH - Clexane 40 mg denne.
• Pri antifosfolipidovom syndróme s trombotickými komplikáciami a stratou tehotenstva kedykoľvek v anamnéze sa Clexane používa v dávke 1 mg na 1 kg telesnej hmotnosti každých 12 hodín.

So zhoršením parametrov koagulogramu a prietoku krvi v maternici sú predpísané terapeutické dávky.

Už v štádiu plánovania tehotenstva je potrebné užívať lieky – nízkofrakcionovaný heparín (najčastejšie používaný Clexane, Enoxiparin) a nízke dávky kyseliny acetylsalicylovej. So zlepšením krvných parametrov a jej koagulačného systému (robia sa testy - koagulogram, hemostasiogram), zlepšením prekrvenia maternice (hodnotí sa na dopplerometrii) lekár "povolí" tehotenstvo.

Zavedenie antikoagulancií sa nezastaví a pokračuje až do pôrodu. Vo fáze plánovania tehotenstva je tiež predpísané:

• vitamíny - kyselina listová v dávke 400 mikrogramov denne;
• omega-3 polynenasýtené mastné kyseliny;
• Utrozhestan.

Štandardný prístup v liečbe APS s opakovaným potratom umožňuje zachrániť tehotenstvo v 70% prípadov. U 30 % tehotných žien s APS nie je možné dosiahnuť pozitívne výsledky. V týchto prípadoch sa používa plazmaferéza, kaskádová plazmová filtrácia. Účelom týchto postupov je odstránenie protilátok a množstva látok zapojených do kaskády zápalových trombogénnych procesov z krvného obehu APS.

Pred plánovaným cisárskym rezom sa terapia preruší, aby sa predišlo krvácaniu a možnosti epidurálnej anestézie. Zrušenie liekov sa vykonáva za deň. Pri spontánnom pôrode a núdzovom cisárskom reze je situácia komplikovaná, ale ak bol LMWH podaný 8-12 hodín vopred, potom je možná epidurálna anestézia.

Vzhľadom na takéto ťažkosti s terapiou sa nízkomolekulárne heparíny u ženy rušia a predpisuje sa nefrakcionovaný heparín, jeho účinok je kratší. Užívanie štandardného heparínu nie je kontraindikáciou epidurálnej anestézie pri pôrode.

Pri núdzovom cisárskom reze sa používa celková anestézia.

Antifosfolipidový syndróm po pôrode

Po pôrode sa po 12 hodinách obnoví antikoagulačná liečba antifosfolipidového syndrómu. S vysokým rizikom trombotických komplikácií - po 6 hodinách. Liečba pokračuje 1,5 mesiaca po pôrode.

Aktuálne video

Antifosfolipidový syndróm a trombofília v tehotenstve

Vďaka

Stránka poskytuje referenčné informácie len na informačné účely. Diagnóza a liečba chorôb by sa mala vykonávať pod dohľadom špecialistu. Všetky lieky majú kontraindikácie. Vyžaduje sa odborná rada!

Antifosfolipidový syndróm (APS), alebo syndróm antifosfolipidových protilátok (SAPA), je klinický a laboratórny syndróm, ktorého hlavnými prejavmi sú tvorba krvných zrazenín (trombóza) v žilách a tepnách rôznych orgánov a tkanív, ako aj patológia tehotenstva. Špecifické klinické prejavy antifosfolipidového syndrómu závisia od ciev, ktorých konkrétny orgán bol upchatý krvnými zrazeninami. V orgáne postihnutom trombózou sa môžu vyvinúť infarkty, mŕtvice, nekróza tkaniva, gangréna atď. Žiaľ, dnes neexistujú jednotné štandardy na prevenciu a liečbu antifosfolipidového syndrómu, pretože nie sú jasné príčiny tohto ochorenia a neexistujú žiadne laboratórne a klinické príznaky umožňujúce posúdiť riziko recidívy s vysokou mierou istoty. Preto je v súčasnosti liečba antifosfolipidového syndrómu zameraná na zníženie aktivity systému zrážania krvi, aby sa znížilo riziko opakovaných trombóz orgánov a tkanív. Takáto liečba je založená na použití liekov antikoagulačných skupín (Heparíny, Warfarín) a antiagregátov (Aspirín atď.), Ktoré umožňujú predchádzať opakovanej trombóze rôznych orgánov a tkanív na pozadí ochorenia. Antikoagulanciá a antiagreganciá sa zvyčajne užívajú doživotne, keďže takáto terapia len zabraňuje trombóze, ale nelieči ochorenie, čím umožňuje predĺžiť život a udržať jeho kvalitu na prijateľnej úrovni.

Antifosfolipidový syndróm - čo to je?

Nazýva sa aj antifosfolipidový syndróm (APS). Hughesov syndróm alebo syndróm antikardiolipínových protilátok. Toto ochorenie bolo prvýkrát identifikované a opísané v roku 1986 u pacientov so systémovým lupus erythematosus. V súčasnosti je antifosfolipidový syndróm klasifikovaný ako trombofília- skupina ochorení charakterizovaná zvýšenou tvorbou krvných zrazenín.

Antifosfolipidový syndróm je nezápalové autoimunitné ochorenie so zvláštnym komplexom klinických a laboratórnych príznakov, ktorý je založený na tvorbe protilátok proti niektorým typom fosfolipidov, ktoré sú štrukturálnymi zložkami membrán krvných doštičiek, buniek krvných ciev a nervových buniek. Takéto protilátky sa nazývajú antifosfolipidy a sú produkované vlastným imunitným systémom, ktorý mylne berie telu vlastné štruktúry ako cudzie a snaží sa ich zničiť. Práve preto, že patogenéza antifosfolipidového syndrómu je založená na tvorbe protilátok imunitným systémom proti štruktúram telu vlastných buniek, patrí toto ochorenie do autoimunitnej skupiny.

Imunitný systém môže produkovať protilátky proti rôznym fosfolipidom, ako je fosfatidyletanolamín (PE), fosfatidylcholín (PC), fosfatidylserín (PS), fosfatidylinozitol (PI), kardiolipín (difosfatidylglycerol), fosfatidylglycerol, beta-2-glykoproteín 1, ktoré sú súčasťou doštičkové membrány, bunky nervový systém a krvných ciev. Antifosfolipidové protilátky „rozpoznávajú“ fosfolipidy, proti ktorým boli vyvinuté, naviažu sa na ne a na bunkových membránach vytvárajú veľké komplexy, ktoré aktivujú systém zrážania krvi. Protilátky naviazané na bunkové membrány pôsobia ako druh dráždidla pre koagulačný systém, pretože napodobňujú problémy v cievnej stene alebo na povrchu krvných doštičiek, čo spôsobuje aktiváciu procesu zrážania krvi alebo krvných doštičiek, keď sa telo snaží eliminovať defekt v nádobe, "uzavrieť" ju. Takáto aktivácia koagulačného systému alebo krvných doštičiek vedie k tvorbe početných krvných zrazenín v cievach rôznych orgánov a systémov. Ďalšie klinické prejavy antifosfolipidového syndrómu závisia od ciev, ktorých konkrétny orgán bol upchatý krvnými zrazeninami.

Antifosfolipidové protilátky pri antifosfolipidovom syndróme sú laboratórnym príznakom ochorenia a stanovujú sa laboratórnymi metódami v krvnom sére. Niektoré protilátky sa stanovujú kvalitatívne (to znamená, že zisťujú iba skutočnosť, či sú alebo nie sú prítomné v krvi), iné kvantitatívne (určujú ich koncentráciu v krvi).

Antifosfolipidové protilátky, ktoré sa zisťujú pomocou laboratórnych testov v krvnom sére, zahŕňajú:

• Lupus antikoagulant. Tento laboratórny indikátor je kvantitatívny, to znamená, že sa určuje koncentrácia lupusového antikoagulantu v krvi. Normálne u zdravých ľudí môže byť lupus antikoagulant prítomný v krvi v koncentrácii 0,8 - 1,2 c.u. Nárast ukazovateľa nad 2,0 c.u. je príznakom antifosfolipidového syndrómu. Samotný lupus antikoagulant nie je samostatnou látkou, ale je kombináciou antifosfolipidových protilátok triedy IgG a IgM proti rôznym fosfolipidom vaskulárnych buniek.
• Protilátky proti kardiolipínu (IgA, IgM, IgG). Tento ukazovateľ je kvantitatívny. Pri antifosfolipidovom syndróme je hladina protilátok proti kardiolipínu v krvnom sére vyššia ako 12 U / ml a normálne u zdravého človeka môžu byť tieto protilátky prítomné v koncentrácii nižšej ako 12 U / ml.
• Protilátky proti beta-2-glykoproteínu (IgA, IgM, IgG). Tento ukazovateľ je kvantitatívny. Pri antifosfolipidovom syndróme hladina protilátok proti beta-2-glykoproteínu stúpa o viac ako 10 U / ml a normálne u zdravého človeka môžu byť tieto protilátky prítomné v koncentrácii nižšej ako 10 U / ml.
• Protilátky proti rôznym fosfolipidom(kardiolipín, cholesterol, fosfatidylcholín). Tento indikátor je kvalitatívny a určuje sa pomocou Wassermanovej reakcie. Ak Wassermannova reakcia dáva pozitívny výsledok pri absencii syfilisového ochorenia ide o diagnostický príznak antifosfolipidového syndrómu.

Uvedené antifosfolipidové protilátky spôsobujú poškodenie bunkových membrán cievnej steny, v dôsledku čoho sa aktivuje koagulačný systém, vzniká veľké množstvo krvných zrazenín, pomocou ktorých sa telo snaží cievne defekty „zaplátať“. Ďalej v dôsledku veľkého počtu krvných zrazenín dochádza k trombóze, to znamená, že lúmen ciev je upchatý, v dôsledku čoho krv cez ne nemôže voľne cirkulovať. V dôsledku trombózy dochádza k hladovaniu buniek, ktoré nedostávajú kyslík a živiny, čo vedie k odumretiu bunkových štruktúr akéhokoľvek orgánu alebo tkaniva. Práve odumieranie buniek orgánov alebo tkanív dáva charakteristické klinické prejavy antifosfolipidového syndrómu, ktoré sa môžu líšiť v závislosti od toho, ktorý orgán bol zničený v dôsledku trombózy jeho ciev.

Napriek tomu, napriek širokému spektru klinických príznakov antifosfolipidového syndrómu, lekári identifikujú vedúce symptómy ochorenia, ktoré sú vždy prítomné u každej osoby trpiacej touto patológiou. Medzi hlavné príznaky antifosfolipidového syndrómu patrí venózna alebo arteriálne trombózy, patológia tehotenstva(potrat, zvyčajné potraty, odtrhnutie placenty, vnútromaternicová smrť plodu atď.) a trombocytopénia (nízky počet krvných doštičiek v krvi). Všetky ostatné prejavy antifosfolipidového syndrómu sa v závislosti od postihnutého orgánu spájajú do topických syndrómov (neurologické, hematologické, kožné, kardiovaskulárne atď.).

Najčastejšie ide o hlbokú žilovú trombózu predkolenia, pľúcnu embóliu, cievnu mozgovú príhodu (trombóza mozgových ciev) a infarkt myokardu (trombóza ciev srdcového svalu). Trombóza žíl končatín sa prejavuje bolesťou, opuchom, začervenaním kože, vredmi na koži, ako aj gangrénou v oblasti upchatých ciev. Pľúcna embólia, infarkt myokardu a cievna mozgová príhoda sú život ohrozujúce stavy, ktoré sa prejavujú prudkým zhoršením stavu.

Okrem toho sa trombóza môže vyvinúť v akýchkoľvek žilách a tepnách, v dôsledku čoho majú ľudia trpiaci antifosfolipidovým syndrómom často kožné lézie (trofické vredy, vyrážky podobné vyrážke, ako aj modrofialové nerovnomerné sfarbenie kože) a poruchy mozgových funkcií. krvný obeh (zhoršuje sa pamäť, objavujú sa bolesti hlavy, rozvíja sa demencia). Ak žena trpiaca antifosfolipidovým syndrómom otehotnie, potom je v 90% prípadov prerušená v dôsledku trombózy ciev placenty. Pri antifosfolipidovom syndróme sa pozorujú nasledovné tehotenské komplikácie: spontánne potraty, vnútromaternicové odumretie plodu, predčasné odtrhnutie placenty, predčasný pôrod, HELLP syndróm, preeklampsia a eklampsia.

Existujú dva hlavné typy antifosfolipidového syndrómu - primárny a sekundárny. Sekundárny antifosfolipidový syndróm sa vždy vyvíja na pozadí nejakého iného autoimunitného (napríklad systémový lupus erythematosus, sklerodermia), reumatického (reumatoidná artritída atď.), Onkologického (zhubné nádory akejkoľvek lokalizácie) alebo infekčného ochorenia (AIDS, syfilis, hepatitída C). d.), alebo po užití liekov (perorálna antikoncepcia, psychofarmaká, izoniazid atď.). Primárny antifosfolipidový syndróm sa vyvíja pri absencii iných ochorení a jeho presné príčiny ešte neboli stanovené. Predpokladá sa však, že na vzniku primárneho antifosfolipidového syndrómu sa podieľa dedičná predispozícia, ťažké chronické dlhodobé infekcie (AIDS, hepatitída atď.) a príjem niektorých liekov (Fenytoín, Hydralazín atď.).

Príčinou sekundárneho antifosfolipidového syndrómu je teda ochorenie, ktoré má človek a ktoré vyvolalo zvýšenie koncentrácie antifosfolipidových protilátok v krvi, po ktorom nasleduje vývoj patológie. A príčiny primárneho antifosfolipidového syndrómu nie sú známe.

Napriek nedostatku vedomostí o presných príčinách antifosfolipidového syndrómu lekári a vedci identifikovali množstvo faktorov, ktoré možno pripísať predispozícii k rozvoju APS. To znamená, že podmienečne možno tieto predisponujúce faktory považovať za príčiny antifosfolipidového syndrómu.

V súčasnosti patria medzi predisponujúce faktory antifosfolipidového syndrómu:

• genetická predispozícia;
• Bakteriálne alebo vírusové infekcie (stafylokokové a streptokokové infekcie, tuberkulóza, AIDS, cytomegalovírusová infekcia, vírusy Epstein-Barrovej, hepatitída B a C, infekčná mononukleóza atď.);
• Autoimunitné ochorenia (systémový lupus erythematosus, systémová sklerodermia, periarteritis nodosa, autoimunitná trombocytopenická purpura atď.);
• Reumatické ochorenia (reumatoidná artritída atď.);
• Onkologické ochorenia (zhubné nádory akejkoľvek lokalizácie);
• Niektoré ochorenia centrálneho nervového systému;
• Dlhodobé užívanie určitých liekov (perorálna antikoncepcia, psychotropné lieky, interferóny, hydralazín, izoniazid).

Antifosfolipidový syndróm - príznaky (príznaky, klinika)

Zvážte znaky katastrofického APS a iných foriem ochorenia oddelene. Tento prístup sa zdá byť racionálny, keďže podľa klinických prejavov rôzne druhy antifosfolipidový syndróm sú rovnaké a rozdiely sú len v katastrofických APS.

Ak trombóza postihuje malé cievy, vedie to k miernej dysfunkcii orgánu, v ktorom sa nachádzajú upchaté žily a tepny. Napríklad pri upchatí malých cievok myokardu strácajú jednotlivé malé úseky srdcového svalu svoju kontrakciu, čo spôsobuje ich dystrofiu, ale nevyvoláva to infarkt alebo iné vážne poškodenie. Ak však trombóza zachytí lúmen hlavných kmeňov koronárnych ciev, dôjde k infarktu.

Pri trombóze malých ciev sa príznaky objavujú pomaly, ale stupeň dysfunkcie postihnutého orgánu neustále postupuje. V tomto prípade príznaky zvyčajne pripomínajú nejaký druh chronického ochorenia, napríklad cirhózu pečene, Alzheimerovu chorobu atď. Toto je priebeh obvyklých typov antifosfolipidového syndrómu. Ale pri trombóze veľkých ciev dochádza k prudkému narušeniu fungovania orgánu, čo spôsobuje katastrofálny priebeh antifosfolipidového syndrómu s multiorgánovým zlyhaním, DIC a inými vážnymi život ohrozujúcimi stavmi.

Keďže trombóza môže postihnúť cievy akéhokoľvek orgánu a tkaniva, v súčasnosti sú opísané prejavy antifosfolipidového syndrómu z centrálneho nervového systému, kardiovaskulárneho systému, pečeň, obličky, gastrointestinálny trakt, koža atď. Trombóza placentárnych ciev počas tehotenstva vyvoláva pôrodnícku patológiu (potrat, predčasný pôrod, odtrhnutie placenty atď.). Zvážte príznaky antifosfolipidového syndrómu z rôznych orgánov.

Najprv to musíte vedieť trombóza pri APS môže byť venózna a arteriálna. Pri venóznej trombóze sú tromby lokalizované v žilách a pri arteriálnej trombóze v tepnách. charakteristický znak antifosfolipidový syndróm sú recidivujúce trombózy. To znamená, že ak sa liečba nevykoná, epizódy trombózy rôznych orgánov sa budú opakovať znova a znova, až kým nedôjde k nedostatočnosti akéhokoľvek orgánu, ktorý je nezlučiteľný so životom. APS má tiež ďalšiu vlastnosť - ak bola prvá trombóza venózna, potom všetky nasledujúce epizódy trombózy sú spravidla tiež venózne. V súlade s tým, ak bola prvá trombóza arteriálna, potom všetky nasledujúce tiež zachytia artérie.

Najčastejšie sa pri APS vyvinie venózna trombóza rôznych orgánov. V tomto prípade sú krvné zrazeniny najčastejšie lokalizované v hlbokých žilách dolných končatín a o niečo menej často v žilách obličiek a pečene. Hlboká žilová trombóza nôh sa prejavuje bolesťou, opuchom, začervenaním, gangrénou či vredmi na postihnutej končatine. Tromby zo žíl dolných končatín sa môžu odtrhnúť od stien krvných ciev a prietokom krvi sa dostať do pľúcnej tepny, čo môže spôsobiť život ohrozujúce komplikácie - pľúcnu embóliu, pľúcnu hypertenziu, krvácanie do pľúc. Pri trombóze dolnej alebo hornej dutej žily sa vyvíja syndróm zodpovedajúcej žily. Trombóza nadobličkovej žily vedie ku krvácaniu a nekróze tkanív nadobličiek a k rozvoju ich následnej nedostatočnosti.

Trombóza žíl obličiek a pečene vedie k rozvoju nefrotického syndrómu a Budd-Chiariho syndrómu. Nefrotický syndróm sa prejavuje prítomnosťou bielkovín v moči, edémami a poruchou metabolizmu lipidov a bielkovín. Budd-Chiariho syndróm sa prejavuje obliterujúcou flebitídou a tromboflebitídou pečeňových žíl, ako aj výrazným zväčšením veľkosti pečene a sleziny, ascitom, časom narastajúcim, hepatocelulárnou insuficienciou a niekedy hypokaliémiou (nízka hladina draslíka v krvi ) a hypocholesterolémia (nízka hladina cholesterolu v krvi).

Pri APS trombóza postihuje nielen žily, ale aj tepny. Okrem toho sa arteriálna trombóza vyvíja približne dvakrát častejšie ako venózna. Takéto arteriálne trombózy sú závažnejšie nižšie ako žilové, pretože sa prejavujú infarktmi alebo hypoxiou mozgu alebo srdca, ako aj poruchami periférneho prekrvenia (prekrvenie kože, končatín). Najčastejšou je trombóza intracerebrálnej artérie, ktorá má za následok mŕtvicu, srdcový infarkt, hypoxiu a iné poškodenia CNS. Trombóza tepien končatín vedie ku gangréne, aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti. Pomerne zriedkavo vzniká trombóza veľkých tepien - brušnej aorty, ascendentnej aorty atď.

Poškodenie nervového systému je jedným z najzávažnejších prejavov antifosfolipidového syndrómu. Spôsobené trombózou mozgových tepien. Prejavuje sa prechodnými ischemickými atakami, ischemickými mozgovými príhodami, ischemickou encefalopatiou, kŕčmi, migrénou, choreou, transverzálnou myelitídou, senzorineurálnou poruchou sluchu a radom ďalších neurologických či psychiatrických symptómov. Niekedy neurologické symptómy pri trombóze mozgových ciev pri APS pripomínajú klinický obraz roztrúsenej sklerózy. V niektorých prípadoch cerebrálna trombóza spôsobuje dočasnú slepotu alebo optickú neuropatiu.

Prechodné ischemické ataky sa prejavujú stratou zraku, parestéziami (pocit behajúcej „husej kože“, necitlivosť), motorickou slabosťou, závratmi a celkovou amnéziou. Prechodné ischemické ataky často predchádzajú mŕtvici a objavujú sa týždne alebo mesiace pred ňou. Časté ischemické ataky vedú k rozvoju demencie, strate pamäti, poruche pozornosti a ďalším duševným poruchám, ktoré sú podobné Alzheimerovej chorobe alebo toxicite mozgu.

Opakujúce sa mikroúdery pri APS často prebiehajú bez jasných a nápadných symptómov a môžu sa po určitom čase prejaviť kŕčmi a rozvojom demencie.

Bolesti hlavy sú tiež jedným z najčastejších prejavov antifosfolipidového syndrómu pri lokalizácii trombózy v intracerebrálnych tepnách. Zároveň môžu mať bolesti hlavy rôzny charakter – od migrény až po trvalé.

Variantom poškodenia CNS pri APS je navyše Sneddonov syndróm, ktorý sa prejavuje kombináciou arteriálnej hypertenzie, Livedo reticularis (modrofialová sieťka na koži) a trombózy mozgových ciev.

Srdcové zlyhanie pri antifosfolipidovom syndróme sa prejavuje širokou škálou rôznych nosológií, vrátane infarktu, chlopňového ochorenia, chronickej ischemickej kardiomyopatie, intrakardiálnej trombózy, vysokého krvného tlaku a pľúcnej hypertenzie. V zriedkavých prípadoch trombóza pri APS spôsobuje prejavy podobné myxómu (nádor srdca). Infarkt myokardu sa vyvíja u približne 5% pacientov s antifosfolipidovým syndrómom a spravidla u mužov mladších ako 50 rokov. Najčastejšie pri APS dochádza k poškodeniu srdcových chlopní, ktorých závažnosť je rôzna od minimálnych porúch (zhrubnutie chlopňových cípov, spätný reflux časti krvi) až po defekty (stenóza, nedostatočnosť srdcových chlopní).

Hoci je kardiovaskulárne ochorenie pri APS bežné, zriedkavo vedie k zlyhaniu srdca a závažným komplikáciám vyžadujúcim chirurgický zákrok.

Trombóza obličkových ciev vedie k rôznym poruchám fungovania tohto orgánu. Takže najčastejšie pri APS je zaznamenaná proteinúria (bielkovina v moči), ktorá nie je sprevádzaná žiadnymi ďalšími príznakmi. Taktiež pri APS rozvoj zlyhania obličiek s arteriálnej hypertenzie. Akékoľvek poruchy vo fungovaní obličiek pri APS sú spôsobené mikrotrombózou glomerulárnych ciev, ktorá spôsobuje glomerulosklerózu (náhrada tkaniva obličiek jazvou). Mikrotrombóza glomerulárnych ciev obličiek sa označuje termínom "renálna trombotická mikroangiopatia".

Trombóza pečeňových ciev pri APS vedie k rozvoju Budd-Chiariho syndrómu, infarktu pečene, ascitu (tekutinový výpotok v brušná dutina), zvýšenie aktivity AST a ALT v krvi, ako aj zvýšenie veľkosti pečene v dôsledku jej hyperplázie a portálnej hypertenzie (zvýšený tlak v portálnej žile pečene).

Pri APS asi v 20 % prípadov existuje špecifická kožná lézia v dôsledku trombózy malých ciev a zhoršenej periférnej cirkulácie. Na koži sa objavuje žilo reticularis (modrofialová cievna sieť lokalizovaná na holeniach, chodidlách, rukách, stehnách a po ochladení je dobre viditeľná), vznikajú vredy, gangréna na rukách a nohách, ako aj mnohopočetné krvácania v nechtové lôžko, ktoré vzhľad pripomínajúce „triesku“. Niekedy sa na koži objaví vyrážka vo forme bodových krvácaní, ktoré svojím vzhľadom pripomínajú vaskulitídu.

Častým prejavom je aj antifosfolipidový syndróm pôrodnícka patológia, ktorý sa vyskytuje u 80 % tehotných žien trpiacich APS. APS spravidla spôsobuje stratu tehotenstva (potrat, potrat, predčasný pôrod), retardáciu vnútromaternicového rastu, ako aj preeklampsiu, preeklampsiu a eklampsiu.

Pomerne zriedkavé prejavy APS sú pľúcne komplikácie ako je trombotická pľúcna hypertenzia (vysoký krvný tlak v pľúcach), krvácanie do pľúc a kapilaritída. Trombóza pľúcnych žíl a tepien môže viesť k "šoku" pľúc - životu kritickému stavu, ktorý si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc.

Pri APS sa zriedkavo rozvinie aj gastrointestinálne krvácanie, infarkt sleziny, trombóza mezenterických ciev čreva a aseptická nekróza hlavice femuru.

Pri APS je takmer vždy trombocytopénia (počet krvných doštičiek v krvi je pod normou), pri ktorej sa počet krvných doštičiek pohybuje od 70 do 100 g / l. Táto trombocytopénia nevyžaduje liečbu. Približne u 10 % prípadov APS sa rozvinie Coombs-pozitívna hemolytická anémia alebo Evansov syndróm (kombinácia hemolytickej anémie a trombocytopénie).

Príznaky katastrofického antifosfolipidového syndrómu

Katastrofický antifosfolipidový syndróm je typ ochorenia, pri ktorom dochádza k rýchlemu fatálnemu zvýšeniu dysfunkcie rôznych orgánov v dôsledku opakovaných častých epizód masívnej trombózy. Zároveň sa v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov rozvinie syndróm respiračnej tiesne, poruchy cerebrálnej a srdcovej cirkulácie, stupor, dezorientácia v čase a priestore, renálna, srdcová, hypofýza alebo nadoblička, ktorá, ak sa nelieči, v 60 % prípady vedú k smrti. Katastrofický antifosfolipidový syndróm sa zvyčajne vyvinie ako odpoveď na infekciu infekčná choroba alebo podstúpili operáciu.

Antifosfolipidový syndróm u mužov, žien a detí

Antifosfolipidový syndróm sa môže vyvinúť u detí aj dospelých. Zároveň je táto choroba u detí menej častá ako u dospelých, ale je závažnejšia. U žien sa antifosfolipidový syndróm vyskytuje 5-krát častejšie ako u mužov. Klinické prejavy a princípy liečby ochorenia sú rovnaké u mužov, žien a detí.

Antifosfolipidový syndróm a tehotenstvo

Čo spôsobuje APS počas tehotenstva?

Antifosfolipidový syndróm negatívne ovplyvňuje priebeh tehotenstva a pôrodu, pretože vedie k trombóze ciev placenty. V dôsledku trombózy placentárnych ciev dochádza k rôznym pôrodníckym komplikáciám, ako je vnútromaternicové odumretie plodu, placentárna insuficiencia, retardácia rastu plodu atď. Navyše APS v tehotenstve môže okrem pôrodníckych komplikácií vyvolať trombózu aj v iných orgánoch – to znamená, že sa môže prejaviť príznakmi, ktoré sú pre toto ochorenie charakteristické aj mimo gestačného obdobia. Trombóza iných orgánov negatívne ovplyvňuje aj priebeh tehotenstva, nakoľko je narušená ich činnosť.

Teraz je dokázané, že antifosfolipidový syndróm môže spôsobiť nasledujúce pôrodnícke komplikácie:

• Neplodnosť neznámeho pôvodu;
• zlyhania IVF;
• predčasné potraty a neskoršie dátumy tehotenstvo;
• Zmrazené tehotenstvo;
• Intrauterinná smrť plodu;
• predčasný pôrod;
• mŕtve narodenie;
• Malformácie plodu;
• Oneskorený vývoj plodu;
• gestóza;
• Eklampsia a preeklampsia;
• Predčasná abrupcia placenty;
• Trombóza a tromboembolizmus.

Komplikácie tehotenstva vyskytujúce sa na pozadí ženského antifosfolipidového syndrómu sú zaznamenané približne v 80% prípadov, ak sa APS nelieči. Najčastejšie APS vedie k strate tehotenstva v dôsledku potratu, potratu alebo predčasného pôrodu. Riziko straty tehotenstva zároveň koreluje s hladinou antikardiolipínových protilátok v krvi ženy. To znamená, že čím vyššia je koncentrácia antikardiolipínových protilátok, tým vyššie je riziko straty tehotenstva.

Po nástupe tehotenstva lekár zvolí jednu z odporúčaných taktík na základe koncentrácie antifosfolipidových protilátok v krvi a prítomnosti trombózy alebo komplikácií tehotenstva v minulosti. Vo všeobecnosti sa za zlatý štandard manažmentu tehotenstva u žien s APS považuje užívanie nízkomolekulárnych heparínov (Clexane, Fraxiparin, Fragmin), ako aj Aspirínu v nízkych dávkach. Glukokortikoidné hormóny (Dexametazón, Metipred) sa v súčasnosti neodporúčajú na manažment gravidity pri APS, keďže majú mierny terapeutický efekt, ale výrazne zvyšujú riziko komplikácií pre ženu aj pre plod. Jedinou situáciou, kedy je použitie glukokortikoidných hormónov opodstatnené, je prítomnosť iného autoimunitného ochorenia (napríklad systémový lupus erythematosus), ktorého aktivitu je potrebné neustále tlmiť.

• Antifosfolipidový syndróm, pri ktorom má žena zvýšené hladiny antifosfolipidových protilátok a lupus antikoagulantu v krvi, ale v minulosti sa nevyskytli žiadne trombózy a epizódy skorých tehotenských strát (napríklad samovoľné potraty, samovoľné potraty pred 10.-12. týždňom). V tomto prípade sa počas celého tehotenstva (až do pôrodu) odporúča užívať len Aspirín 75 mg denne.
• Antifosfolipidový syndróm, pri ktorom má žena zvýšené hladiny antifosfolipidových protilátok a lupus antikoagulancia v krvi, v minulosti neboli trombózy, ale vyskytli sa epizódy skorých tehotenských strát (potraty do 10-12 týždňa). V tomto prípade sa počas celého tehotenstva až do pôrodu odporúča užívať Aspirin 75 mg denne, prípadne kombináciu Aspirin 75 mg denne + nízkomolekulárne heparínové prípravky (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane sa podáva injekčne pod kožu v dávke 5 000 - 7 000 IU každých 12 hodín a Fraxiparine a Fragmin - 0,4 mg raz denne.
• Antifosfolipidový syndróm, pri ktorom má žena zvýšené hladiny antifosfolipidových protilátok a lupus antikoagulantu v krvi, v minulosti neboli trombózy, ale vyskytli sa epizódy samovoľného potratu v počiatočných štádiách (potraty do 10-12 týždňov) resp. vnútromaternicová smrť plod, alebo predčasný pôrod v dôsledku preeklampsie resp placentárna nedostatočnosť. V tomto prípade počas celej gravidity až do pôrodu treba užívať nízke dávky Aspirínu (75 mg denne) + nízkomolekulárne heparínové prípravky (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane sa podáva injekčne pod kožu v dávke 5 000 – 7 000 IU každých 12 hodín a Fraxiparine a Fragmin – v dávke 7 500 – 10 000 IU každých 12 hodín v prvom trimestri (do 12. týždňa vrátane) a potom 10 000 IU každých 8 – 12 hodín počas druhého a tretieho trimestra.
• Antifosfolipidový syndróm, kedy má žena zvýšené hladiny antifosfolipidových protilátok a lupus antikoagulantu v krvi, kedykoľvek v minulosti sa vyskytli trombózy a epizódy straty tehotenstva. V tomto prípade počas celej gravidity až do pôrodu treba užívať nízke dávky Aspirínu (75 mg denne) + nízkomolekulárne heparínové prípravky (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane sa podáva injekčne pod kožu v dávke 5000-7000 IU každých 12 hodín a Fraxiparine a Fragmin - v dávke 7500-10000 IU každých 8-12 hodín.

Manažment tehotenstva vykonáva lekár, ktorý sleduje stav plodu, uteroplacentárny prietok krvi a samotnú ženu. V prípade potreby lekár upraví dávkovanie liekov v závislosti od hodnoty ukazovateľov zrážanlivosti krvi. Táto terapia je povinná pre ženy s APS počas tehotenstva. Okrem týchto liekov však môže lekár predpísať aj ďalšie lieky, ktoré každá konkrétna žena v aktuálnom čase potrebuje (napríklad prípravky na železo, Curantil a pod.).

Všetkým ženám s APS, ktoré počas tehotenstva dostávajú heparíny a Aspirín, sa teda odporúča podávať profylaktický imunoglobulín intravenózne v dávke 0,4 g na 1 kg telesnej hmotnosti počas piatich dní na začiatku každého mesiaca až do pôrodu. Imunoglobulín zabraňuje aktivácii chronických a nových infekcií. Odporúča sa tiež, aby ženy, ktoré dostávajú heparín, užívali počas tehotenstva doplnky vápnika a vitamínu D, aby sa zabránilo rozvoju osteoporózy.

Užívanie aspirínu sa ukončuje v 37. týždni tehotenstva a heparíny sa podávajú až do začiatku pravidelného pracovná činnosť ak je pôrod ukončený prirodzenými spôsobmi. Ak je naplánovaný plánovaný cisársky rez, potom sa Aspirín zruší 10 dní vopred a heparíny deň pred dátumom operácie. Ak sa heparíny použili pred začiatkom pôrodu, potom by sa takýmto ženám nemala podávať epidurálna anestézia.

Po pôrode liečba vykonávaná počas tehotenstva pokračuje ešte 1-1,5 mesiaca. Okrem toho obnovujú užívanie aspirínu a heparínov 6-12 hodín po pôrode. Po pôrode sa navyše prijímajú opatrenia na prevenciu trombózy, pri ktorej sa odporúča čo najskôr vstať z postele a aktívne sa hýbať, ako aj obviazať nohy elastickými obväzmi či navliecť kompresívne pančuchy.

Po 6-týždňovom užívaní heparínov a Aspirínu po pôrode ďalšiu liečbu antifosfolipidového syndrómu vykonáva reumatológ, ktorého kompetenciou je identifikácia a liečba tohto ochorenia. 6 týždňov po pôrode reumatológ ruší heparíny a aspirín a predpisuje liečbu, ktorá je už potrebná pre ďalší život.

V Rusku je v niektorých regiónoch bežná prax predpisovania Wobenzymu a Wessel-Due-Ef tehotným ženám s APS. Avšak účinnosť a bezpečnosť užívania týchto liekov počas tehotenstva s APS nebola potvrdená serióznymi vedeckými štúdiami.

Dôvody na potrat - video

Depresia počas tehotenstva: príčiny, symptómy a liečba. Strach z popôrodnej depresie (odporúčanie lekára) - video

Existujú kontraindikácie. Pred použitím by ste sa mali poradiť s odborníkom.

Počas prvého trimestra, najdôležitejšieho obdobia pre autoimunitnú patológiu, vykonávame kontrolu hemostázy každé 2 týždne. Od 2. dňa po ovulácii v cykle počatia pacientka dostáva 1 t (5 mg) prednizolónu alebo metipre-alfa. Vitamíny pre tehotné alebo metabolické komplexy, kyselinu listovú a podľa potreby pridávame protidoštičkové látky a/alebo antikoagulanciá. Z protidoštičkových látok v prvom trimestri je výhodné použiť zvonkohru N v dávke 25 mg 3-krát denne. Ak sa objavia príznaky hyperkoagulácie alebo RKMF, pridajte k liečbe heparín 5 000 IU 3-krát subkutánne alebo LMWH (fraxiparin) 0,3 ml subkutánne 1-krát denne alebo fragmín 0,2 ml (2 500 IU) 2-krát subkutánne k liečbe, kým sa parametre hemostázy nenormalizujú.

Alternatívnou možnosťou antikoagulačnej a protidoštičkovej liečby je použitie reopolyglucínu 400,0 a 10 000 IU heparínu intravenózne po kvapkách každý druhý deň - 2-3 kvapkadlá. Táto možnosť terapie sa môže používať takmer počas celého tehotenstva, aby sa predišlo dlhodobému užívaniu kombinácie glukokortikoidov a heparínu.

Na základe vlastných bohatých skúseností a dobrých klinických výsledkov v liečbe tejto kategórie pacientok by sme sa mali pozastaviť nad niektorými diskutabilnými otázkami liečby antifosfolipidového syndrómu v tehotenstve.

Monoterapia nefrakcionovaným heparínom alebo dokonca v kombinácii s aspirínom neprináša taký terapeutický úspech, ako by sme chceli. Monoterapia s LMWH (fraxiparine, fragmin) je preferovaná pred heparínom. Podľa Shehota H. et al. (2001), kde hlavným typom terapie antifosfolipidového syndrómu je aspirín a LMWH, frekvencia preeklampsie je 18 %, oneskorenie prenatálny vývoj 31 % a predčasný pôrod 43 %, perinatálna úmrtnosť 7 %.

Podľa štúdií je frekvencia komplikácií pre plod pri rôznych režimoch antikoagulačnej liečby odlišná. Takže pri použití warfarínu s heparínom alebo bez neho bola strata tehotenstva 33,6 %, defekty plodu 6,4 %; heparín počas celej gravidity od 6. týždňa – nezistili sa žiadne malformácie, úbytok gravidity bol 26,5 %.

Ďalšou kontroverznou otázkou je použitie imunoglobulínu v liečbe tehotných žien s antifosfolipidovým syndrómom. Všetci pacienti s antifosfolipidovým syndrómom majú chronickú vírusovú infekciu. Vzhľadom na zvláštnosti priebehu tehotenstva, použitie glukokortikoidov, dokonca aj v minimálnych dávkach, je možná reaktivácia vírusovej infekcie. Preto sa počas tehotenstva odporúča vykonať 3 cykly preventívnej terapie, ktorá pozostáva z intravenózneho podávania imunoglobulínu v dávke 25 ml (1,25 g) každý druhý deň, iba 3 dávky, pričom sa predpisujú čapíky s viferonom. Malé dávky imunoglobulínu nepotláčajú vlastnú tvorbu imunoglobulínov, ale stimulujú obranyschopnosť organizmu.

Opätovné zavedenie imunoglobulínu sa vykonáva v 24. týždni tehotenstva a pred pôrodom. Toto je jedna stránka problému - zavedenie imunoglobulínu, aby sa zabránilo aktivácii vírusovej infekcie.

Existuje aj druhá strana, použitie veľkých dávok imunoglobulínu na potlačenie tvorby autoprotilátok.

Existujú dôkazy, že veľké dávky imunoglobulínu potláčajú tvorbu autoprotilátok a túto metódu možno použiť namiesto liečby glukokortikoidmi. Existuje celý rad prác o účinnosti použitia imunoglobulínu. Takže podľa štúdií kombinácia použitia malých dávok aspirínu, heparínu a intravenózneho imunoglobulínu v dávke 1 g / 1 kg telesnej hmotnosti počas 2 dní každého mesiaca tehotenstva až do 36 týždňov poskytla veľmi dobré výsledky - všetky pacientky úspešne ukončili tehotenstvo. Podávanie imunoglobulínu sa začalo pred 12. týždňom tehotenstva a tieto skupiny zahŕňali pacientky, ktoré mali rovnakú terapiu bez imunoglobulínu v predchádzajúcich tehotenstvách, ktoré skončili nepriaznivo pre plod. Existuje však veľa odporcov imunoglobulínovej terapie a ich hlavné body sú, že:

• imunoglobulín je veľmi drahý liek, musia sa používať veľké dávky a náklady na liečbu sú od 7 000 do 14 000 amerických dolárov;
• existuje možnosť prenosu akýchkoľvek vírusov, ak imunoglobulín nie je dobre pripravený;
• existujú komplikácie zo zavedenia imunoglobulínu vo forme bolesti hlavy, nevoľnosti, hypotenzie;
• použitie imunoglobulínu výrazne nezlepšuje výsledok liečby heparínom a aspirínom.

Napriek námietkam je záujem o imunoglobulínovú terapiu mimoriadne vysoký. Iba príliš vysoká cena tohto lieku pre našich pacientov a nemožnosť použitia domáceho imunoglobulínu vo veľkých dávkach z dôvodu možných anafylaktických komplikácií obmedzuje použitie tohto extrémne efektívna metóda terapiu. So zavedením imunoglobulínu sa môžu vyskytnúť komplikácie vo forme alergických reakcií, bolesti hlavy a často menšie príznaky akútneho respiračného ochorenia. Aby sa predišlo týmto komplikáciám, je potrebné analyzovať celkové hladiny imunoglobulínov v krvi tried IgG, IgM a IgA. Pri nízkej hladine IgA je nebezpečné podávať imunoglobulín z dôvodu možných anafylaktickej reakcie. Pred a po podaní imunoglobulínov je možné odporučiť zavedenie antihistaminík, naordinovať dostatok tekutín, čaju, kávy, džúsov, pri akútnych respiračných infekciách antipyretiká. Všetky komplikácie spravidla prechádzajú za deň alebo dva. Neoddeliteľnou súčasťou manažmentu gravidity u pacientok s antifosfolipidovým syndrómom je prevencia placentárnej insuficiencie.

Stav fetoplacentárneho systému pri antifosfolipidovom syndróme

Patogenetický účinok antifosfolipidových protilátok je spojený s trombózou v cievach placenty s tvorbou infarktov v placente a poruchou mikrocirkulácie krvi. Dôsledkom týchto porúch je rozvoj placentárnej insuficiencie. Podľa ultrazvuku je placentárna insuficiencia diagnostikovaná pri príznakoch hypotrofie plodu. Dôkladné vyšetrenie placenty však odhaľuje prítomnosť srdcových infarktov, cýst, rednutia, redukcie placenty, placentárnych javov a iných zmien, ktoré naznačujú narušenie normálneho fungovania placenty. Kardiotokografické údaje sú informatívne aj pri hodnotení stavu plodu u pacientok s antifosfolipidovým syndrómom. U 70% tehotných žien sa napriek prebiehajúcej terapii zistí jeden alebo iný stupeň chronickej hypoxie plodu. Údaje CTG sú však informatívne až po 34 týždňoch tehotenstva. Veľkú prognostickú hodnotu pri hodnotení stavu plodu má dopplerovský ultrazvuk fetálno-placentárneho prekrvenia. Dopplerovský ultrazvuk v rôznych bazénoch fetoplacentárneho systému je cennou diagnostickou metódou na hodnotenie stavu plodu, môže slúžiť ako kritérium účinnosti liečby a môže byť jedným z ukazovateľov, ktoré určujú načasovanie a spôsoby pôrodu. Štúdia sa vykonáva od 16 do 20 týždňov v intervaloch 3 až 4 týždne pred pôrodom. Ak sa parametre hemostasiogramu zhoršia, dopplerografia sa vykonáva týždenne na posúdenie účinnosti terapie.

Vykonané dopplerovské štúdie prietoku krvi v pupočnej tepne v dynamike počas potratu ukázali, že „nulový“ a „negatívny“ prietok krvi v akomkoľvek gestačnom veku sú mimoriadne nepriaznivé znaky pri hodnotení stavu plodu, terapia neprináša žiadny účinok, čo zodpovedá údajom z literatúry. V takýchto prípadoch, ak to trvanie tehotenstva umožňuje, je nevyhnutný urgentný pôrod. Nesúlad medzi ukazovateľmi prietoku krvi a gestačným vekom ("vedúci" aj "oneskorený") je tiež nepriaznivým znakom, ktorý si vyžaduje intenzívnejšiu terapiu na normalizáciu prietoku krvi, zlepšenie funkcie placenty a boj proti chronickej hypoxii plodu. „Postup“ sa považuje za významný, ak je rozdiel 8 alebo viac týždňov.

Dopplerometria fetálno-placentárneho prietoku krvi, vykonávaná v dynamike tehotenstva, vám teda umožňuje vyhodnotiť účinnosť terapie a presnejšie určiť načasovanie pôrodu.

Prevencia a liečba placentárnej insuficiencie u pacientok s antifosfolipidovým syndrómom sa má vykonávať od prvého trimestra gravidity. Komplex preventívnych opatrení okrem protidoštičkovej a v prípade potreby aj antikoagulačnej liečby zahŕňa kúry metabolickej terapie, uskutočňované pravidelne počas celého tehotenstva s dvojtýždňovými prestávkami.

Na liečbu placentárnej insuficiencie u pacientov s antifosfolipidovým syndrómom je vhodné použiť také prostriedky, ako je intravenózne podanie aktoveginu v dávke 5 ml v 250,0 ml fyziologického roztoku chloridu sodného (kurz - 5 kvapiek každý druhý deň), striedavo s instenon v dávke 2,0 ml v 200 0 ml fyziologického roztoku chloridu sodného, ​​tiež 5 kvapkadiel. Odporúča sa užívať Essentiale Forte intravenózne kvapkaním alebo prúdom pomaly, alebo v kapsulách, troxevazín intravenózne alebo v kapsulách.

Je vhodné liečiť placentárnu insuficienciu pod kontrolou dopplerovského fetálno-placentárneho prekrvenia, hemostaziogramov s cieľom posúdiť účinnosť terapie, zvoliť optimálne načasovanie pôrodu a vyhnúť sa iatrogénnym komplikáciám.

Pri placentárnej insuficiencii a absencii účinku liekovej terapie sa odporúča plazmaferéza.

Takáto taktika manažmentu a terapie pred a počas tehotenstva nám umožňuje dokončiť tehotenstvo bez závažných komplikácií u 95-96,7% žien s opakovanými stratami tehotenstva v dôsledku antifosfolipidového syndrómu.

Kombinácia niekoľkých rôzne smerovaných liekov v minimálnej, ale účinnej dávke teda umožňuje dosiahnuť najlepší účinok s menším počtom iatrogénnych komplikácií.

IN posledné roky boli hlásené prípady použitia na liečbu pacientov s antifosfolipidovým syndrómom rybí olej v kapsulách v dávke ekvivalentnej 5,1 g kyseliny eikozapentovej (EPA) a kyseliny dekosahexoénovej (DHA) v pomere 1:1,5. EPA a DHA sú nenasýtené mastné kyseliny pochádzajúce z morského planktónu. Sú schopné kompetitívne potlačiť saturáciu a predĺženie alfa reťazca prekurzora kyseliny arachidónovej, minoleátu. Vďaka svojej schopnosti inhibovať tvorbu tromboxánu A a agregáciu krvných doštičiek majú tieto kyseliny antitrombotickú aktivitu.

Malé skúsenosti s používaním nám neumožňujú posúdiť preventívny význam tejto metódy terapie.

Pri manažmente pacientov s antifosfolipidovým syndrómom je mimoriadne dôležité získať nielen živobytie, ale aj zdravé dieťa, keďže takmer 90 % alebo viac tehotenstiev zomiera bez liečby a len 10 % sa narodí živé. Dôležitým aspektom je preto posúdenie priebehu novorodeneckého obdobia detí u matiek s antifosfolipidovým syndrómom. U matiek s antifosfolipidovým syndrómom sa pri použití moderných lekárskych a diagnostických technológií 90,8% detí rodí donosených a nemajú závažné porušenia vo fungovaní životne dôležitých orgánov a systémov. Zistené odchýlky v ranom novorodeneckom období sú vzhľadom na osobitosti prenatálneho vývinového obdobia považované za záťaž adaptačných mechanizmov, čo umožňuje zaradiť tieto deti do kategórie so zvýšeným rizikom zlyhania adaptácie. Vlastnosti endokrinného stavu vo forme hypokortizolémie pri narodení (46 %) a nedostatočnosti štítnej žľazy (24 %) sú prechodné, spravidla nevyžadujú hormonálnu substitučnú liečbu a vymiznú v priebehu prvého mesiaca života. Zmeny imunitného stavu, ako je zvýšenie obsahu krvi v T-lymfocytoch (CD3+), T-cheloperoch (CD4+), B-lymfocytoch (CD19+), podiel buniek exprimujúcich adhézne molekuly (CD11 p+), zvýšenie v hladine sérového interferónu pri zníženej aktivite buniek produkujúcich interferón, sú kompenzačno-adaptívneho charakteru a naznačujú napätý stav imunitného systému počas skorej novorodeneckej adaptácie, čo je v súlade s tendenciou k rozvoju infekčnej a zápalovej patológie.

U novorodencov narodených matkám s antifosfolipidovým syndrómom je vhodné vykonať kontrolné štúdie na posúdenie systému hypofýza-štítna žľaza-nadobličky v komplikovanom priebehu obdobia skorej novorodeneckej adaptácie na včasnú korekčnú liečbu. Zmeny imunitného stavu odhalené v novorodeneckom období umožňujú odporučiť dispenzárne sledovanie týchto detí na včasnú prevenciu infekčných a zápalových ochorení.

Prevencia tromboembolických komplikácií po pôrode

Popôrodné obdobie je najnebezpečnejšie pre zdravie puerperálnej ženy s antifosfolipidovým syndrómom, pretože tromboembolické komplikácie sú pozorované častejšie ako počas tehotenstva. V našej praxi sme mali všetky prípady trombofilných komplikácií v popôrodnom období.

Aby sa predišlo tromboembolickým komplikáciám, je potrebné pokračovať v užívaní prednizolónu počas dvoch týždňov v dávke 5-10 mg. Systém hemostázy sa hodnotí 3-5 dní po pôrode. Pri ťažkej hyperkoagulácii sa odporúča vykonať krátky priebeh heparínovej terapie v dávke 10 000 alebo 20 000 IU denne subkutánne počas 10-12 dní (výhodnejšie je fraxiparín, fragmin) a predpísať aspirín 100 mg na mesiac.

Keď sa objavia bolesti kĺbov, horúčka, proteinúria a iné príznaky autoimunitných ochorení, odporúča sa vyšetrenie u reumatológov, keďže manifestným formám autoimunitných ochorení často predchádzajú subklinické autoimunitné poruchy.

"Katastrofický" antifosfolipidový syndróm

V súčasnosti sú popri habituálnom a sekundárnom antifosfolipidovom syndróme izolované klinické a sérologické varianty antifosfolipidového syndrómu (Asherman R.A., 1997).

• "Katastrofický" antifosfolipidový syndróm.
• Iné mikroangiopatické syndrómy:
  • trombotická trombocytopenická purpura;
  • hemolytický uremický syndróm;
  • HELLP syndróm (hemolýza, zvýšené pečeňové enzýmy, trombocytopénia)
• Syndróm hypotrombinémie;
• Diseminovaná intravaskulárna koagulácia;
• Antifosfolipidový syndróm v kombinácii s vaskulitídou.

"Katastrofický" antifosfolipidový syndróm - termín navrhnutý Ashermanom R.A. v roku 1992, predtým známa ako "zničujúca nezápalová vaskulopatia" (Ingram S. et al., 1987), je charakterizovaná rozvojom zlyhania viacerých orgánov v dôsledku opakujúcej sa trombózy v rôznych orgánoch počas krátkeho časového obdobia.

Kombinácia tohto syndrómu s rozvojom DIC zhoršuje prognózu. Genéza „katastrofického“ antifosfolipidového syndrómu je zložitejšia ako tá, ktorá sa vyskytuje pri antifosfolipidovom syndróme. Predpokladá sa, že na jej vzniku sa podieľajú rôzne bunkové mediátory (cytokíny) zodpovedné za „výbuch“ klinicky manifestovanej zápalovej odpovede s rozvojom viacorgánového zlyhania.

Ak má žena niekoľko neúspešných tehotenstiev za sebou, lekári môžu mať podozrenie, že má Hughesov syndróm, čiže antifosfolipidový syndróm. Toto vážna choroba má mimoriadne Negatívny vplyv o procese počatia a nosenia dieťaťa, ale pri včasnom odhalení a správnej terapii je pravdepodobnosť narodenia zdravého dieťaťa pomerne vysoká.

Čo to je

Antifosfolipidový syndróm alebo Hughesov syndróm je autoimunitné ochorenie. To znamená, že sa vyskytuje v dôsledku porúch celého imunitného systému alebo jeho častí. Pri Hughesovom syndróme telo produkuje protilátky proti fosfolipidom (látke, ktorá tvorí bunkové štruktúry) a proteínom, ktoré ich viažu. Protilátky interagujú s fosfolipidmi a poškodzujú bunkové membrány. Existujú problémy v systéme zrážania krvi. To môže mať zase také nepríjemné následky, ako je trombóza (upchatie) žíl a tepien, potrat a výskyt iných pôrodníckych patológií a zníženie hladiny krvných doštičiek v krvi (trombocytopénia). Podľa štatistík trpí touto chorobou asi 5% obyvateľov Zeme. Medzi chorými je viac žien ako mužov.

Je ťažké presne povedať, prečo dochádza k takýmto poruchám imunitného systému, ktoré spúšťajú antifosfolipidový syndróm. Lekárska veda pomenúva možné provokujúce faktory. Medzi nimi genetická predispozícia, prekonané bakteriálne alebo vírusové ochorenia, ako aj onkologické ochorenia, dlhodobé užívanie silných liekov (psychotropné, hormonálne). Hughesov syndróm je často predzvesťou systémového lupus erythematosus (závažné autoimunitné ochorenie) alebo sa môže vyvinúť súčasne s ním.

Antifosfolipidový syndróm (APS) môže byť asymptomatický alebo prítomný s charakteristickými znakmi. Najčastejším príznakom APS je venózna trombóza. Často trpia hlboké žily na nohách, tento stav môže sprevádzať opuchy končatín a horúčka. Niekedy sa na nohách objavia nehojace sa vredy.

APS často trpia povrchové žily a cievy pečene a iných orgánov. V tomto prípade sa môže vyvinúť závažná komplikácia - pľúcna embólia. Jeho príznakmi sú dýchavičnosť, silný kašeľ, vykašliavanie krvi, ostré bolesti na hrudníku. V dôsledku vývoja syndrómu môže srdce trpieť. Zriedkavo, ale stáva sa, že APS sa prejavuje poruchou zraku (v dôsledku poškodenia ciev sietnice), rozvojom zlyhania obličiek.

Pri Hughesovom syndróme je často možné vidieť "cievnu sieť" na koži rôznych častí tela, najčastejšie na dolných končatinách, chodidlách a bokoch.

Antifosfolipidový syndróm a koncepcia

Ženy s touto patológiou majú ťažkosti s otehotnením a komplikácie tehotenstva sa vyskytujú v 80% prípadov. Môže ísť o spontánne potraty, predčasné pôrody, poruchy vývoja plodu, gestózy (sprevádzané zv. krvný tlak, bielkoviny v moči, edémy), hladovanie plodu kyslíkom (hypoxia), odtrhnutie placenty a pod. 30 percent potratov je spôsobených APS. Preto je také dôležité vedieť o tejto diagnóze ešte pred počatím, aby ste mohli konať a pripraviť sa. Hoci sa to často stáva naopak: je to zvyčajný potrat (tri alebo viac potratov), ​​ktorý naznačuje prítomnosť tejto patológie u ženy.

Pri plánovaní tehotenstva je potrebné absolvovať kompletné vyšetrenie, urobiť testy, podľa ktorých lekár určí prítomnosť syndrómu. Potom je potrebné pred počatím absolvovať priebeh liečby.

Príznaky antifosfolipidového syndrómu počas tehotenstva

Tehotenstvo zhoršuje priebeh APS. U ženy sa môžu prejaviť vyššie uvedené príznaky. Toto je začervenanie dolnej časti nôh, opuch, "cievna sieť" na nohách, výskyt vredov; dýchavičnosť, bolesť na hrudníku; bolesti hlavy a zvýšený krvný tlak; zhoršenie zraku, pamäti, zhoršená koordinácia; hrozba ukončenia tehotenstva; preeklampsia; predčasný pôrod (do 34 týždňov). Prítomnosť Hughesovho syndrómu často vedie k vnútromaternicovej smrti plodu a potratu.

Antifosfolipidový syndróm a potrat

V štádiu tvorby placentárnych ciev u tehotnej ženy sa môžu vytvárať krvné zrazeniny. V dôsledku toho môže byť vývoj plodu oneskorený, alebo môže zomrieť. APS je jedným z najviac bežné príčiny spontánne prerušenie tehotenstva do 12 týždňov. Potraty sa môžu opakovať, ak žena nedostáva primeranú liečbu. Tento jav sa nazýva obvyklý potrat. Preto je včasná diagnostika ochorenia taká dôležitá.

Analýzy

V prvom rade sa kompetentný lekár spýta ženy na jej príznaky a zdravotné ťažkosti, ako aj na zdravotnú anamnézu v jej rodine (či sa vyskytli prípady infarktu myokardu, ischemických mozgových príhod trombóza). Okrem toho lekár preštuduje gynekologickú anamnézu ženy: boli nejaké tehotenstvá, ako prebiehali a ako skončili.

Tehotná žena s podozrením na APS bude tiež musieť byť testovaná. menovite: všeobecná analýza krvi, koagulogram (test zrážania krvi), enzýmový imunotest na zistenie antifosfolipidových protilátok v krvi, test na zistenie lupusového antikoagulantu v krvi. Ak testy preukážu prítomnosť APS, potom sa po chvíli znova odoberú na potvrdenie diagnózy. Možno budete potrebovať ďalšie konzultácie s terapeutom a hematológom.

Okrem toho sa analyzuje aj stav plodu. Počas ultrazvukového vyšetrenia odborník určuje, či rozmery a ukazovatele plodu zodpovedajú normám. Vykonáva sa aj kardiotokografia (hodnotenie stavu plodu podľa synchrónnych údajov o jeho motorickej aktivite, srdcových kontrakciách a kontrakciách maternice).

Antifosfolipidový syndróm u tehotných žien: liečba

Po stanovení diagnózy sa uskutoční liečba zameraná na minimalizáciu komplikácií zo systému zrážania krvi. Priraďte glukokortikoidy (hormonálne lieky s imunoregulačným účinkom), protidoštičkové látky (prostriedky, ktoré zabraňujú "lepeniu" červených krviniek). Môžu byť predpísané malé dávky imunoglobulínu. Počas tehotenstva sa zvyčajne podáva trikrát: v prvom trimestri, v 24. týždni a pred pôrodom.

Niekedy sa v malých dávkach predpisuje heparín (zabraňuje zrážaniu krvi) a aspirín.

V prípade potreby sa používajú lieky na prevenciu výskytu placentárnej insuficiencie.

Okrem toho by sa počas celého obdobia nosenia dieťaťa malo starostlivo sledovať zdravie ženy a jej dieťaťa. Pravidelne musíte absolvovať všeobecný krvný test, koagulogram, sledovať prácu pečene a obličiek ženy. Každý mesiac sa pomocou ultrazvuku monitoruje stav dieťaťa, dodržiavanie noriem jeho ukazovateľov.

A samozrejme, tehotná žena sa potrebuje dobre najesť, veľa oddychovať a užívať vitamíny.

Liečba ľudovými prostriedkami

Antifosfolipidový syndróm sa zvyčajne lieči lieky. Rôzne recepty tradičná medicína na prevenciu tvorby krvných zrazenín možno použiť len ako doplnok k liekovej terapii a potom až po schválení ošetrujúcim lekárom, keďže nie všetky bylinky a liečivé rastliny možno použiť počas tehotenstva.

Tradičná medicína odporúča používať brusnice na zriedenie krvi a prevenciu trombózy. Môže sa zmiešať s medom a konzumovať niekoľko lyžičiek ráno a večer. Je tiež dobrým prostriedkom na prevenciu prechladnutia (brusnice sú bohaté na vitamín C). Na prevenciu tvorby trombov bude užitočný aj mätový nálev: niekoľko lyžičiek mäty zalejeme vriacou vodou, necháme uvariť a precedíme. Mal by sa piť niekoľko mesiacov ráno, pol pohára. Je veľmi dôležité to s ním nepreháňať ľudové prostriedky. Najlepšie by bolo, keby ich vybral odborník na tradičnú medicínu.

Obzvlášť -Ksenia Bojko